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Capítulo 2 - Costos de los servicios de salud

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CAPÍTULO 2 - COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Content Last Updated: 7/14/2010 1:27:44 PM
Graphics Last Updated: 7/1/2009 10:05:40 AM
Note: Terms in green will show glossary definitions when clicked.

Escrito originalmente por Meena Seshamani, M.D., Ph.D., Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Actualizado a mayo de 2010 por Len Nichols, Ph.D., George Mason University. Este capítulo ha sido posible gracias a la Fundación Robert Wood Johnson.

INFORMACIÓN A LA MANO

  • Estados Unidos gastó $ 2.3 billones ($2.3 trillones en inglés) en servicios de salud durante 2008, lo que equivale a $7.681 por persona. Esto significó el 16.2 por ciento de su producto interno bruto (PIB).1
  • Los servicios de salud cuestan más del triple desde 1990 a 2008,2 y se anticipa que se incrementen al 19.3 del PIB en 2019.3
  • El costo promedio de una póliza de seguro familiar basado en el empleador fue de $13,375 en 2009, cerca del ingreso mínimo anual de un trabajador a tiempo completo.4
  • Las primas de cobertura de salud familiar patrocinadas por el empleador se han más que duplicado de 2000 a 2009. 5
  • Desde 1990, el gasto de salud per cápita se ha incrementado en casi un dos por ciento más rápido que el PIB per cápita. 6
  • La exención fiscal para las contribuciones de primas de salud de los empleadores constituye el costo fiscal más grande del país, 7 totalizando $246.1 mil millones ($246.1 billones en inglés) en ingresos fiscales aprobados en 2007.8
  • El gasto de salud per cápita en Estados Unidos es el mayor de entre los 40 países de la Organización para la cooperación económica y el desarrollo (OECD).
  • Los países de OECD – la mayoría de los cuales son países desarrollados – gastaron un promedio de más o menos 9 por ciento de su producto interno bruto en salud en 2007. El gasto en Estados Unidos fue del 16 por ciento del PIB seguido del de Francia que fue del 11 por ciento. 9
  • La Ley de protección y asistencia médica asequible de 2010 (PPACA) apoya pruebas piloto de algunos nuevos mecanismos de pago de los proveedores que ayudarían a restringir el gasto, incluyendo organizaciones responsables de la atención médica, hogares médicos centrados en el paciente y paquetes de pago.10
  • La Ley PPACA también establece una nueva Junta asesora de pagos independiente cuya tarea es la de recomendar técnicas específicas de ahorro de costos de Medicare al Congreso siempre que no se afecten los objetivos previstos de incremento.11

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ANTECEDENTES

El costo de los servicios de salud ha sido por mucho tiempo un problema familiar preponderante para el pueblo estadounidense. En 2008, se gastaron $ 2.3 billones ($2.3 trillones en inglés), un promedio de $7.681 por persona. El gobierno federal estima que los costos por los servicios de salud se han más que triplicado en el periodo 1990-2008.12

El gasto por servicios de salud representó el 16.2 del producto interno bruto (PIB) en 200813 y se anticipa que se incremente al 19.3 por ciento en 2019.14 Medicare y Medicaid que juntos configuraron el 5.6 por ciento del PIB en 2008,15 equivaldrán al 8 por ciento del PIB en 2019, haciendo del gasto en salud la mayor fuerza detrás del gasto federal creciente y los déficits proyectados en los años venideros (y un obvio objetivo para enfrentar nuestros desbalances estructurales de presupuestos).16

Por cada dólar que se gasta en servicios de salud, 31 centavos van a los hospitales, otros 31 centavos a servicios profesionales (incluyendo médicos y dentistas), 10 centavos a las recetas de medicamentos que se compran directamente en farmacias, y 6 por ciento a los asilos de ancianos. 17 Los gastos de salud en Estados Unidos se sitúan por encima de los de otros países desarrollados, tanto per cápita como por un porcentaje del PIB. Gasta más per cápita que cualquier otro de los 40 países de la Organización para la cooperación económica y el desarrollo (OECD)18 los costos de salud per cápita también se han incrementado más rápido aquí en Estados Unidos que en otros países desde 1980.19

¿Qué es lo que induce a nuestra insostenible tasa de incremento en los costos? Principalmente – según concuerda la mayoría de los analistas – las nuevas tecnologías médicas y los servicios tanto como el mayor uso de las actuales tecnologías. Esto no es necesariamente malo ya que estamos realmente un poco mejor rehabilitando caderas y corazones, incluso corazones rotos, de lo que estábamos 30 años atrás. Pero, por un amplio margen, estamos obteniendo mucho menos valor de salud por dólar gastado que en otros países,20 21 por lo que la búsqueda de una mayor eficiencia y eficacia se está intensificando.

Otros factores para el incremento de los costos incluyen un aumento relativo de los precios de los servicios de salud frente a la inflación general, 22 debido parcialmente a la consolidación y la fuerza del mercado local entre hospitales, grupos de médicos, y aseguradoras.23 Además, el empeoramiento de las condiciones de salud (la obesidad particularmente), una alta proporción de especialistas en una región, y las ganancias de baja productividad en el sector de la salud contribuyen generalmente al incremento de los costos.24

La reducida distribución de los gastos y la mala praxis se mencionan frecuentemente como factores importantes de los costos. Pero los costos compartidos cayeron mucho más rápidamente en Estados Unidos entre 1960 y 1990 de lo que lo hicieron años después; el exceso de incremento del costo (por encima del crecimiento del PIB) ha sido extraordinariamente constante. Es más, los costos compartidos se ha incrementado desde 2000 dentro de la cobertura patrocinada por el empleador – que sigue siendo el mayor tipo de seguro en Estados Unidos –, ya que los empleadores han desplazado más y más los costos a los trabajadores a fin de contener el incremento en las primas.25

El análisis cuidadoso siempre ha encontrado que la mala praxis contribuye mucho menos a los costos que el que lo hace el temor a los médicos. La mayoría de los analistas coincide en que el sistema de mala praxis debería ser reformado, lo que redundará en más justicia para los pacientes y menos temor innecesario entre los médicos, pero no menores costos.26

Los ancianos representan una parte desproporcionada en los gastos por atención médica, con casi la mitad de los gastos per cápita de por vida en que se incurren pasados los 64 años de edad.27 Pero el envejecimiento de la población juega solamente un rol menor en la explicación de los incremento de costos a lo largo del tiempo.28 Muchos analistas también llegan a la conclusión de que la medicina defensiva inducida por el temor a demandas por mala praxis no contribuye mayormente al incremento. 29

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Consecuencias del incremento de costos

El incremento de costos en los servicios de salud ha afectado la salud y la tranquilidad financiera individual y familiar, lo mismo que las expectativas fiscales de empleadores y gobiernos. Los costos de la salud, especialmente durante la actual recesión, han sido una fuente de estrés para los empleadores del sector privado, quienes proveyeron $532 mil millones ($532 billones en idioma inglés) en beneficios de salud en 2007. 30 Algunos de los más grandes fabricantes de automotores en Estados Unidos, por ejemplo, anotan que ellos gastaron más en salud que en el acero para sus vehículos.31 32

El costo promedio de una póliza de seguro familiar a través del empleador fue de $13,375 en 2009, 33 cerca del ingreso mínimo anual de un trabajador a tiempo completo. Las primas de cobertura de salud familiar patrocinadas por el empleador se han más que duplicado de 2000 a 2009,34 y se han incrementado más rápido que otros indicadores económicos.

Del mismo modo, los empleados y los trabajadores por cuenta propia están sintiendo el golpe. Una encuesta Gallup demostró que para diciembre de 2008, el 28 por ciento de los encuestados había tenido problemas para cubrir sus necesidades de salud o medicamentos durante los 12 meses previos. 35

Casi una cuarta parte de quienes respondieron a una encuesta de Kaiser Family Fundation en 2008 declaró que había pasado por serios problemas para pagar por servicios de salud o por seguro de salud como consecuencia de la recesión.36

Las cantidades que pagan los trabajadores por su cobertura han superado de lejos la inflación. En 2000, los trabajadores pagaron un promedio de $135 al mes por cobertura familiar y $28 por cobertura individual. Para el 2009, aquellas cantidades habían aumentado a $293 (arriba del 117 por ciento) y $65 (un 132 por ciento de incremento).37 38 La inflación sobre ese periodo sumó 28 por ciento. 39

Los empleadores compensan en parte el incremento de los costos al mantener un tope sobre los salarios. Un estudio estima que los gastos de un empleador en beneficios de salud están equilibrados por una reducción del 9 por ciento en salarios.40

A finales de 2008, la Oficina del Presupuesto del Congreso emitió un comunicado esbozando de qué manera se va a calcular el impacto sobre las diversas propuestas a la reforma de salud. Al describir el por qué era tan importante esta tarea, la Oficina del Presupuesto pintó una nefasta imagen de lo que podría suceder si no se pudieran controlar los costos de los servicios de salud. De acuerdo a esta repartición federal, “los costos crecientes de los servicios y los seguros de salud significan una seria amenaza a la futura condición fiscal de Estados Unidos. Sin cambios en las políticas, un sustancial y creciente número de personas menores de 65 años tiene la posibilidad de quedarse sin seguro de salud” 41 (Para un detallado análisis de la Oficina del Presupuesto del Congreso sobre algunas de las vías para controlar costos, lea el informe “Opciones presupuestarias: Volumen 1 – Servicios de salud” 42 ) www.cbo.gov/ftpdocs/99xx/doc9925/12-18-HealthOptions.pdf )

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PROBABLES DEBATES POLÍTICOS

Ya que los costos de salud continúan presionando a las aseguradoras públicas y privadas, los debates respecto de la reforma y las prerrogativas de la reforma seguramente involucrarán vías para restringir los costos.

La tarea no será fácil. Economistas en salud al exponer el tema en una conferencia de la Alianza para la Reforma de Salud – Fundación Robert Wood Johnson en 2008, reconocieron cuán difícil es controlar la demanda de servicios de salud, la que algunos creyeron era la única forma de restringir costos.43 Otros se enfocan en la calidad y la eficiencia de la prestación de los servicios de salud, creyendo que el lado de los suministros (Ej., reforma de pagos) sea más probablemente la fuente de soluciones sistémicas que el lado de la demanda (Ej., costos compartidos) o límites en los beneficios. Muchos concuerdan en que se necesitará toda herramienta disponible desde ambos lados de la transacción para ponerle freno al permanentemente incremento de los costos en la materia. Algunos de los métodos intentados o propuestos incluyen:

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Incremento del costo compartido

El costo compartido abarca gastos extras para los clientes en deducibles de seguro, seguros compartidos, pagos compartidos, y contribuciones a las primas (ver definiciones en el glosario). Ya que los costos de salud se han incrementado, los empleadores y los programas públicos han transferido los costos a los clientes.

Al incrementarse la cantidad de contribuciones extras de los pacientes, el método de costo compartido puede reforzar el nivel de conciencia del paciente cuando se trata de tomar decisiones sobre su salud, proporcionado un incentivo para seguir tratamientos de costo eficiente. Un ejemplo de este efecto es el de pagos compartidos nivelados por recetas, lo cual le da al consumidor un incentivo económico para seleccionar medicamentos genéricos en vez de medicamentos de marca específicos. Este sistema de incentivos ayudó a incrementar el nivel de dispersión de los genéricos del 56 por ciento de recetas en 2005 a 63 por ciento en 2006.44

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Planes de salud dirigidos por el consumidor

Concienciar a los pacientes sobre los costos es también el razonamiento detrás de los planes de salud impulsados por el consumidor, lo que vincula un plan de salud de altos deducibles con cuentas de reembolsos de impuestos protegidos (HRA) o cuentas de ahorro para la salud (HSA). (Ver definiciones en el glosario.) Los pacientes hacen pagos extras de sus cuentas HRA o HSA hasta que ellos hayan alcanzado la cantidad anual deducible, en cuyo punto sus planes de salud empiezan a cobrarles por los gastos.

El inscribirse en dichos planes, sin embargo, es cada vez más lento. Un informe del Instituto de Investigaciones para el Beneficio de los Empleados (Employee Benefit Research Institute) encontró que en 2009, entre 15 y 19 millones de personas estuvieron inscritas en un plan elegible HRA o HSA, lo que representa el 9 a 11 por ciento del mercado de seguro privado.45

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Cambios en reembolsos al proveedor

Los pagos a médicos y hospitales alcanzaron el 52 por ciento de todos los gastos por servicios de salud en 2008. 46 Consecuentemente, muchos métodos han tratado de reducir los pagos a los proveedores como una forma de restringir los costos de salud.

Medicare está avanzando hacia el reembolso de pagos basado en el desempeño, por medio del cual un porcentaje específico del pago a un hospital podría estar basado en la medida del rendimiento, variando desde dar consejos para dejar de fumar hasta la administración de antibióticos peri-operativos. 47

Los clientes también pueden disminuir simplemente las sumas que pagan a los proveedores. La política de tasa de crecimiento sostenible de Medicare (SGR) así lo supone, intentando mantener el gasto total por servicios médicos en Medicare Parte B bajo una figura objetiva definida 48 .El Decreto del Presupuesto Balanceado de 1997 (The Balanced Budget Act) recorta significativamente los reembolsos de Medicare a los proveedores. De la misma manera, de 2003 a 2005, algunos Estados redujeron o congelaron la tasa de reembolso de Medicaid como consecuencia del déficit del presupuesto.49 En el sector privado, las compañías de seguro intentan negociar tasas más bajas.

Sin embargo, cada una de estas políticas puede tener consecuencias involuntarias. Los proveedores pueden (y lo hacen) excluir pacientes de planes de seguro barato, o rechazar aceptarlos en primer lugar.50 El Congreso ha devuelto frecuentemente los recortes obligados por la política de tasa de crecimiento sostenible sin la implementación de otras formas para alcanzar los ahorros buscados.51 Y hay alguna (aunque conflictiva) evidencia que sugiere que los recortes a los hospitales pueden disminuir la cantidad de servicios prestados y afectar adversamente los resultados de los pacientes,52 53 54 poniendo en tela de juicio la sostenibilidad de los recortes adicionales.

Por estas y otra razones, las actuales discusiones sobre la reforma de pagos dicen menos de los recortes de precios y más de cambiar la estructura de pagos del proveedor, desde pagos muy específicos por servicios en relación al volumen de cuotas – que nos ha llevado al 16 por ciento del PIB – a mayores pagos globales por valor, por ejemplo, pagarle a un gran grupo de servicios afines y por periodos más largos, y realizar el pago total solo si se cumple con los objetivos de calidad, eficiencia y satisfacción del cliente.

La idea central es que al alinear los incentivos de proveedores, pagadores (incluyendo el gobierno), y pacientes por igual (a través de evidencia basada en costos compartidos o en un esquema de cobertura basado en el valor), el interés propio nos puede llevar a “doblar la curva” y reducir el incremento de costos en el tiempo. Por eso, algunos analistas evalúan la reforma piloto de pagos como el más prometedor de los componentes del sistema de prestación de servicios de la nueva ley de reforma de salud.

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La Ley de protección y asistencia médica asequible de 2010 (PPACA) incluye una serie de características que están diseñadas para apuntalar la reforma piloto de pagos – y el recientemente creado Centro para la innovación en Medicare y Medicaid (CMI) – ya que ellos fomentan la evolución de nuestro sistema de prestación de servicios de salud desde su enfoque en el volumen hacia un enfoque más sustentable en el valor y la salud.

La Ley PPACA señala que “los negocios como acostumbramos no van más” al reducir los sobrepagos conocidos a los planes de Medicar Advantage en relación con los costos de sus afiliados, 55 56 mediante la reducción de los pagos automáticos previamente actualizados del mercado de Medicare a los hospitales. Esto en esencia obliga que los planes logren eficiencias al mismo ritmo que la economía en su conjunto, en parte reduciendo el precio de una serie de procedimientos (Ej., imagen) cuyo volumen ha estado explotando más por la economía que por razones de valor clínico.

Estas señales son necesarias para que los proveedores vean que un futuro más próspero se encuentra probablemente en la senda de mayores pagos globales por calidad y resultados de salud que en seguir discutiendo sobre precios por unidad. Como esta idea sea adoptada, los ejecutivos médicos y los hospitales estarán más dispuestos a explorar y ajustarse a estructuras de incentivos diferentes.

El sistema estadounidense de salud tiene fama de ser heterogéneo, y no es probable que un simple método nuevo de pago sea una rápida e inmediata solución para un espinoso problema en cada comunidad. Entre los nuevos modelos de pago que están explícitamente incluidos en la Ley PPACA, y que muchos analistas creen sean los más prometedores para que CMI desarrolle y examine en varios locales y pagadores, tenemos: 57

  • Organizaciones de atención responsables (ACOs) – A través de incentivos establecidos entre hospitales y médicos, estas organizaciones pueden asumir total responsabilidad por la salud de una población definida de pacientes. Están dispuestas a aceptar algunos riesgos financieros a fin de compartir los ahorros en comparación a la tendencia de la línea de base o la referencia regional si ellos evidentemente ofrecen alta calidad y atención efectiva;
  • Hogares médicos centrados en el paciente – Los hogares médicos que representan un equipo de contacto para el tratamiento ambulatorio de los enfermos crónicos, combinan las ideas de los médicos, no médicos, y pacientes por sí mismos (o sus defensores) y, junto a la cooperación de especialistas y hospitales, podrían reducir las hospitalizaciones innecesarias y el uso de las salas de emergencia como también compartir los ahorros por hacerlo así; y
  • Pagos en paquete – Mediante el vínculo del propio interés financiero de los hospitales y los proveedores de atención post aguda (y potencialmente con los proveedores de atención pre aguda o aún primaria), los pagos en paquete, podrían también proporcionar poderosos incentivos para la coordinación de la atención a través de ajustes. Al proporcionar incentivos para coordinar, y mejorar la comunicación al respecto, la atención médica se ve más como una precondición necesaria para que nuestro sistema ofrezca más valor y sea sustentable.

Nadie piensa que algunos de estos modelos sean extendidos antes de 2015 por lo muy pronto, y algunos analistas temen que los ahorros sustanciales no lleguen sino mucho más tarde. Por esta razón la ley PPACA también incluyó otras dos características para dejar por sentada la seriedad con la que el Congreso trata el tema de la restricción del incremento de los costos hoy en día.

Una de ellas se enmarca en la Junta asesora de pagos independiente cuya tarea es la de recomendar técnicas específicas de ahorro de costos de Medicare al Congreso, siempre que no sean afectados los objetivos previstos de incremento. Sus miembros serán designados por el presidente y ratificados por el Senado. En una representación de autoridad sin precedentes, las recomendaciones de la junta se harán efectivas automáticamente a menos que el Congreso las sustituya con otras que el actuario de Medicare considere sean igualmente efectivas.

Por último, el impuesto indirecto sobre los planes de seguro de alto costo envía una señal muy clara al sector privado, que si no se toma en serio la contención de los costos en el largo plazo, resultará en penalidades sustanciales para empleadores, trabajadores, y aseguradoras.

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Informática de salud

Un sustancial apoyo financiero para la expansión informática de la salud tuvo lugar al inicio del Congreso No. 111, marcado por su respaldo bipartidista y el entusiasmo demostrado por el gobierno de Obama. Los informes médicos electrónicos pueden resultar en la coordinación para una mejor atención entre los proveedores, reducir errores médicos, y facilitar la medición estandarizada de la atención, costo y calidad. Además, el apoyo a la decisión clínica mejorada por los proveedores disminuiría la variabilidad en el uso de los servicios de salud.

Pero no se sabe aún si la informática de salud puede ahorrar sumas sustanciales. Peter Orszag, director de la Oficina de administración y presupuesto, ha llegado a la conclusión de que la informática de salud por sí sola, no es suficiente para ahorrar costos sin que haya otros cambios simultáneos en el sistema de salud.58

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Tratamiento de enfermedades crónicas

De 1987 a 2000, dos tercios del incremento en los gastos de Medicare se debió a 10 condiciones médicas crónicas, con el 12 por ciento por enfermedades cardiacas por sí solas. 59 Se cree también que una mayor prevalencia de enfermedades crónicas en Estados Unidos, comparada con sus contrapartes europeas, y más altas tasas de tratamientos medicinales de enfermedades crónicas, sean la causa de algunas de las diferencias en los costos de salud entre Estados Unidos y sus contrapartes europeas. 60

Por lo tanto, la prevención de las enfermedades crónicas, y la mejora, y el tratamiento coordinado de las enfermedades crónicas, una vez que se desarrollan, son fundamentales para proporcionar una mejor relación de costo eficiencia en la atención de alta calidad.

Pero el tratamiento de enfermedades como herramienta de restricción de costos ha dado resultados mixtos. Ocho programas piloto conducidos por Medicare no redujeron los costos, mayormente porque los más enfermos y más vulnerables (y por lo tanto más costosos) pacientes tenían menos probabilidades de acordar su participación en los esfuerzos para el tratamiento de la enfermedad. 61 Otros estudios han demostrado que los esfuerzos en prevenir y tratar enfermedades crónicas, generalmente suman en vez de reducir los gastos de los servicios de salud. Una evaluación de 1.500 intervenciones para prevención y tratamiento encontró que un 20 por ciento bajó sus costos. El resto sumó mayores costos que los que se ahorraron.62

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Farmacéutica

Según los Centros de servicios para Medicare Medicaid, los gastos en recetas de medicamentos se incrementaron 3.2 por ciento en 2008, se trataba de una desaceleración del crecimiento del 8.6 por ciento en 2006 y 4.5 por ciento en 2007.63 Esta desaceleración ocurre desde que los medicamentos de marca enfrentan una mayor competencia que los genéricos y porque las aseguradoras usaron agresivamente recetas (Formulary, ver definición en el glosario) de la lista de medicamentos que un plan de salud cubre o ayudará a pagar. El gobierno federal estima que los gastos en recetas de medicamentos crecerán en un promedio del 6.1 por ciento anual de 2009 a 2019. 64

Algunos sugieren las siguientes vías para que el gobierno pueda reducir costos: utilizar la amplia cuota de mercado de la población de edad avanzada en Medicare para negociar precios más económicos con las compañías farmacéuticas, permitir la importación de medicamentos de países en los que son más baratos, o enmendar las leyes de patentes para permitir que los genéricos sean puestos más pronto en el mercado.

Las compañías farmacéuticas desafían a todos estos métodos. Las estimaciones de los ahorros del gobierno en la negociación de los precios, son modestas.65 Las cuestiones de seguridad surgen con los medicamentos importados. Otra preocupación general es que las ganancias de la farmacéutica proporcionan el capital necesario y los incentivos para la investigación y el desarrollo. En 2002, el 82 por ciento de las inversiones de las compañías farmacéuticas internacionales se hizo en Estados Unidos, y éstas emplean a más de 223.000 trabajadores estadounidenses.66

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Otros métodos

Se han implementado o propuesto muchas otras ideas para restringir los costos. Estas incluyen la reducción de fraude y abuso de los programas públicos, la limitación de pagos en juicios por mala praxis, el reforzar la prevención de enfermedades, y el enviar a los estadounidenses a otros países menos caros para cirugías mayores a menor costo. Ninguna hasta la fecha ha significado un gran impacto sobre los costos generales. 67 (Haga clic aquí para ver el texto del recuadro con ideas adicionales sobre financiamiento de la reforma de salud.)

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PAUTAS PARA PERIODISTAS

  • Las consideraciones sobre la calidad de la salud y los resultados van mano a mano con las cuestiones de costos.
  • Tome en cuenta a todos los actores en el análisis de los costos de salud. Esto incluye a los proveedores de servicios de salud, pacientes, clientes, gobierno, empleadores (grandes y pequeños), empleados, y planes de seguros de salud. Cada uno tendrá diferentes intereses y será afectado de distinta manera por los cambios en las políticas.
  • Los efectos financieros de las políticas de salud deberían ser considerados tanto a corto como a largo plazo; una inversión a corto plazo puede llevar a un ahorro de costos a largo plazo.
  • La manera en que se financian los servicios de salud puede afectar la manera en que se proveen estos servicios. Los nuevos mecanismos de financiamiento en la ley de la reforma de salud como los pagos en paquete a los proveedores, y los recortes a los hospitales y planes de Medicare Advantage, podrían cambiar la prestación de servicios de salud en forma dramática, para mejor o peor.

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IDEAS PARA REPORTAJES

  • Contacte a los empleadores locales, grandes y pequeños, y entérese cómo los crecientes costos de salud han afectado sus actividades comerciales. Esto puede incluir el precio de los productos, inversiones comerciales, otros beneficios para el personal, y negociaciones de contratos.
  • Averigüe qué clase de cambios han hecho los empleadores locales para sus planes en términos de costos compartidos incrementados (pagos compartidos, deducibles), estructuras de planes alternativos tales como cuentas de ahorros para salud, o disminución de cobertura. ¿Cómo consideran que sean los pros y los contras de cada opción? ¿Cómo han reaccionado los empleados a dichos cambios?
  • Pregunte a los proveedores si el nivel de conciencia sobre el costo de salud ha cambiado en los años recientes, entre proveedores y entre pacientes. ¿Qué clases de esfuerzos han hecho los proveedores para incorporar el costo en las decisiones de tratamientos?
  • Entreviste a los oficiales de los hospitales locales para averiguar qué gestiones de utilización o qué programas de educación se han o se están implementando para tratar que la provisión de servicios de salud sea más eficiente respecto al costo. Esto podría incluir un examen de las prácticas de los médicos comparada con las de sus pares, programas para la prevención de errores médicos y complicaciones, y salud preventiva.
  • Pregunte a los empleadores cómo el bienestar, la educación, la salud o la utilización de programas de los trabajadores se han implementado para tratar de restringir los costos de salud. ¿Han encontrado que estos programas marcan la diferencia? ¿Cómo han respondido los empleados a ellas?
  • Contacte a los oficiales del gobierno local y averigüe que desafíos enfrentan al cubrir a los pacientes de Medicaid y al administrar los servicios de salud pública. ¿Que medidas han tomado para controlar los costos? ¿Cómo podría la recesión afectar los recursos financieros para los programas de salud pública?
  • ¿Qué lecciones sobre la contención de costos se han aprendido en los Estados orientados a la reforma, tales como Massachusetts and Vermont? Por ejemplo, una ley aprobada en Vermont en mayo de 2010 limita los incrementos al presupuesto de los hospitales. ¿Cómo está funcionando esto?
  • Contacte a los administradores en planes de seguro a nivel local para averiguar cuales áreas han generado altos costos y que esfuerzos se han hecho para racionalizar la atención en esas áreas. Los ejemplos podrían incluir esfuerzos para alejarse de la atención prestada en salas de emergencia y dirigirse en vez al consultorio de atención primaria; programas de bienestar y prevención; y estructura de incentivos para proveedores.
  • Conduzca una mesa redonda de discusión o grupos de enfoque con miembros de la comunidad para analizar los crecientes costos de salud. ¿Cuáles creen que sean las causas? ¿Podrían los elevados pagos compartidos y los deducibles hacer de ellos más conscientes del costo en sus decisiones? ¿Los conduciría a no tener acceso a los servicios? ¿Cuáles son las áreas del objetivo?

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EXPERTOS Y PÁGINAS ELECTRÓNICAS

Analistas/Activistas

Henry Aaron, Senior Fellow, Economic Studies, Brookings Institution, 202/797-6128, haaron@brookings.edu

Drew Altman, President and CEO, Kaiser Family Foundation, 650/854-9400

Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care and Retirement Policy, American Enterprise Institute, 202/862-5938, jantos@aei.org

Katherine Baicker, Professor of Health Economics, Department of Health Policy and Management, Harvard University School of Public Health, 617/432-5209

Robert Berenson, Senior Fellow, Urban Institute, 202/833-7200

Brian Biles, Professor, Department of Health Policy, George Washington University, 202/416- 0066

Michael Cannon, Director of Health Policy Studies, Cato Institute, 202/789-5200, mcannon@cato.org

Michael Chernew, Professor of Health Care Policy, Harvard Medical School, Harvard University, 617/432-0174

Gary Claxton, Vice President/Director, Health Care Marketplace Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270

Alan Cohen, Executive Director, Health Policy Institute, Boston University, 617/353-9222, abcohen@bu.edu

David Cutler, Otto Eckstein Professor of Applied Economics, Harvard University, 617/496-5216

Robert Friedland, Associate Professor, School of Nursing and Health Studies, Georgetown University, 202/687-1287

Paul Fronstin, Director, Health Research Program, Employee Benefit Research Institute, 202/775- 6352, fronstin@ebri.org

Jon Gabel, Senior Fellow, National Opinion Research Center, 301-634-9313, Gabel-Jon@norc.org

Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health System Change, 202/484-5261, pginsburg@hschange.org

Sherry Glied, Department Chair, Professor of Health Policy and Management, Columbia University, 212/305-0299

Robert Greenstein, Founder and Executive Director, Center on Budget and Policy Priorities, 202/408-1080, greenstein@cbpp.org

Jonathan Gruber, Professor of Economics, Massachusetts Institute of Technology, 617/253- 8892

Stuart Guterman, Senior Program Director, Program on Medicare's Future, The Commonwealth Fund, (202)292-6735, SXG@cmwf.com

John Holahan, Director of Health Policy Research, Urban Institute, 202/261-5666

Pamela Larson, Executive Director, National Academy of Social Insurance, 202/452-8097

Larry Levitt, Vice President, Kaiser Family Foundation, 650/854-9400

Jack Meyer, Principal, Health Management Associates, (202)785-3669, jmeyer@healthmanagement.com

Tom Miller, Resident Fellow, American Enterprise Institute, 202/862-5886, tmiller@aei.org

Marilyn Moon, Vice President and Director of the Health Program, American Institutes for Research, 301/592-2101, MMoon@AIR.org

Joseph Newhouse, John D. MacArthur Professor of Health Policy and Management, Harvard University, 617/432-1325

Len M. Nichols, Professor Health Policy and Director, Center for Health Policy Research and Ethics, George Mason University, 703-993-1978, lnichol9@gmu.edu

Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/628-3030, Communications Director: David Lemmon -- dlemmon@familiesusa.org

Uwe Reinhardt, James Madison Professor of Political Economy, Princeton University, 609/258- 4781

Robert Reischauer, President, Urban Institute, 202/833-7200

Jack Rodgers, Director, Economic Policy Analysis Group, PricewaterhouseCoopers, 202/414-1646

John Rother, Executive Vice President for Policy and Strategy, AARP, 202/434-3701, jrother@aarp.org

Diane Rowland, Executive Vice President, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270, drowland@kff.org

Thomas Saving, Director, Private Enterprise Research Center, 979/845-7559, t-saving@tamu.edu

Cathy Schoen, Senior Vice President, Research and Evaluation, The Commonwealth Fund, 212/606-3800, cs@cmwf.com

Stephen Schondelmeyer, Director, Prime Institute, University of Minnesota, 612/624-9931

James Tallon, President, United Hospital Fund, 212/494-0700, jtallon@uhfnyc.org

Ken Thorpe, Professor and Chair, Rollins School of Public Health; Executive Director, Partnership to Fight Chronic Disease Advisory Board, Emory University, 404/727-3373

Grace-Marie Turner, President, Galen Institute, 703/299-8900

Steve Zuckerman, Principal Research Associate, Urban Institute, 202/833-7200

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Government

Peter Ashkenaz, Press Officer, Centers for Medicare and Medicaid Services, 202/690-6145, peter.ashkenaz@cms.hhs.gov

Tom Bradley, Unit Chief, Health Systems and Medicare Cost Estimates Unit, Congressional Budget Office, 202/226-9010

Stephen Heffler, Director, Office of the Actuary, Centers for Medicare and Medicaid Services, 410/786-1211

Marjorie Kanof, Managing Director, Health Care, Government Accountability Office, 202/512-7114

Mark Miller, Executive Director, Medicare Payment Advisory Commission, 202/220-3700, mmiller@medpac.gov

Richard Rimkunas, Head, Health Insurance and Financing, Congressional Research Service, 202/707-7334

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Stakeholders

David Carlucci, Chairman and Chief Executive Officer, IMS Health, 203-845-5200

Brenda Craine, Director, Washington Media Relations, American Medical Association, 202/789-7447, brenda.craine@ama-assn.org

Alissa Fox, Senior Vice President, Office of Policy and Representation, Blue Cross Blue Shield Association, 202/626-8681, alissa.fox@bsbsa.com

Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council, 202/452-8700, mgrealy@hlc.org ; cguttmann@hlc.org (assistant)

George Halvorson, Chairman and CEO, Kaiser Permanente, 510/271-5660

Karen Ignagni, President and CEO, America's Health Insurance Plans, 202/778-3200, kignagni@ahip.org

Charles Kahn, President, Federation of American Hospitals, 202/624-1500

Frank McArdle, Principal, Hewitt Associates LLC, 202/331-1155

Edwina Rogers, Vice President, Health Policy, The ERISA Industry Committee, 202-789-1400, erogers@eric.org

Gerry Shea, Assistant to the President of Government Affairs, AFL-CIO, 202/637-5237, gshea@aflcio.org

Rick Smith, Senior Vice President for Policy and Research, PhRMA, 202/835-3400, rsmith@phrma.org

Reed Tuckson, Senior Vice President, UnitedHealth Group, 952-936-1253, reed_v_tuckson@uhc.com

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Websites

AARP www.aarp.org

Academy Health www.academyhealth.org

AFL- CIO www.afl-cio.org

Alliance for Health Reform www.allhealth.org

Alliance of Community Health Plans www.achp.org

American Enterprise Insititute www.aei.org

American Institutes for Research www.air.org

American Medical Association www.ama-assn.org

America's Health Insurance Plans www.ahip.org

Blue Cross Blue Shield Association www.bcbs.com

Boston University School of Management http://management.bu.edu/index.html

Brookings Institution www.brookings.edu

Cato Institute www.cato.org

Center for Studying Health System Change www.hschange.org

Center on an Aging Society, Georgetown University http://ihcrp.georgetown.edu/agingsociety/

Center on Budget and Policy Priorities www.cbpp.org

Centers for Medicare and Medicaid Services www.cms.hhs.gov

Columbia University, Mailman School of Public Health www.mailman.hs.columbia.edu

The Commonwealth Fund www.commonwealthfund.org

Congressional Budget Office www.cbo.gov

Consumers for Health Care Choice www.chcchoices.org

Consumers Union www.consumersunion.org

Council of Economic Advisors www.whitehouse.gov/cea/

Employee Benefit Research Institute www.ebri.org

ERISA Industry Committee www.eric.org

Families USA www.familiesusa.org

Federation of American Hospitals www.fah.org

Galen Institute www.galen.org

George Washington University Department of Health Policy www.gwhealthpolicy.org

Government Accountability Office www.gao.gov

Health Affairs www.healthaffairs.org

Healthcare Leadership Council www.hlc.org

High and Rising Health Care Costs: Demystifying U.S. Health Care Spending
www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=35368

IMS Health www.imshealth.com

Kaiser Family Foundation www.kff.org

Kaiser Foundation Health Plan Inc. www.kaiserpermanente.org

Lewin Group www.lewin.com

Massachusetts General Hospital www.mgh.harvard.edu

Medicare Payment Advisory Commission www.medpac.gov

National Academy of Social Insurance www.nasi.org

National Coalition on Health Care www.nchc.org

New America Foundation www.newamerica.net

Partners Healthcare www.partners.org

Private Enterprise Research Center www.tamu.edu/perc

Robert Wood Johnson Foundation www.rwjf.org

Rollins School of Public Health, Emory University www.sph.emory.edu

Service Employees International Union www.seiu.org

United Hospital Fund www.uhfnyc.org

UnitedHealth Group www.unitedhealthgroup.com

Univ. of Minnesota-Prime Institute www.pharmacy.umn.edu/centers/prime/

Urban Institute www.urban.org

Wharton School of the University of Pennsylvania www.wharton.upenn.edu


 

ENDNOTES

1 Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

2 Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

3 Christopher J. Truffer, Sean Keehan, Sheila Smith, Jonathan Cylus, Andrea Sisko, John A. Poisal, Joseph Lizonitz, and M. Kent Clemens (2010). Health Spending Projections Through 2019: The Recession’s Impact Continues. Health Affairs, March. (www.healthaffairs.org)

4 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2009). 2009 Employer Health Benefits Survey. Exhibit 6.4, Sept. 15. ( www.kff.org).

5 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2009). 2009 Employer Health Benefits Survey. Exhibit 6.4, Sept. 15. ( www.kff.org).

6 Calculated from Center for Medicare and Medicaid Services, Table 1: National Health Expenditures Aggregate, Per Capita Amounts, Percent Distribution, and Average Annual Percent Growth, by Source of Funds: Selected Calendar Years 1960-2008, downloaded May 20, 2010, (www.cms.gov/NationalHealthExpendData/downloads/tables.pdf)

7 Office of Management and Budget (2008). “Budget of the United States, Analytical Perspectives” pp. 287-290. ( www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2008/pdf/apers/receipts.pdf ).

8 Joint Committee on Taxation (2008). “Tax Expenditures for Health Care.” July 30, Table 1. ( http://www.house.gov/jct/x-66-08.pdf).

9 Mark Pearson (2009). “Why does the United States spend so much more than other countries?” Written statement to the Senate Special Committee on Aging. OECD, Sept. 30, Chart 1. (www.oecd.org/dataoecd/5/34/43800977.pdf )

10 David M. Cutler, Karen Davis and Kristof Stremikis (2010). “The Impact of Health Reform on Health System Spending.” Center for American Progress and The Commonwealth Fund, May 21. (www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/May/1405_Cutler_impact_hlt_reform_on_hlt_sys_spending_ib_v4.pdf)

11 H.R. 3590, The Patient Protection and Affordable Care Act." 111th Cong. (enacted). Section 3403. ( http://democrats.senate.gov/reform/patient-protection-affordable-care-act-as-passed.pdf ). The name of entity, earlier called the Independent Medicare Advisory Board, is changed by Section 10320.

12 Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

13 Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

14 Christopher J. Truffer, Sean Keehan, Sheila Smith, Jonathan Cylus, Andrea Sisko, John A. Poisal, Joseph Lizonitz, and M. Kent Clemens (2010). Health Spending Projections Through 2019: The Recession’s Impact Continues. Health Affairs, March. (www.healthaffairs.org)

15 Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

16 Calculations based on figures in Christopher J. Truffer, Sean Keehan, Sheila Smith, Jonathan Cylus, Andrea Sisko, John A. Poisal, Joseph Lizonitz, and M. Kent Clemens (2010). Health Spending Projections Through 2019: The Recession’s Impact Continues. Health Affairs, March. (www.healthaffairs.org) and Congressional Budget Office (2010) “The Budget and Economic Outlook: Fiscal Years 2010 to 2020.” January, Table E-1. ( (www.cbo.gov/ftpdocs/108xx/doc10871/01-26-Outlook.pdf)

17Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

18 Mark Pearson (2009). “Why does the United States spend so much more than other countries?” Written statement to the Senate Special Committee on Aging. OECD, Sept. 30, Chart 1. (www.oecd.org/dataoecd/5/34/43800977.pdf ) OECD (2009), Expensive Health Care is Not Always the Best Care, Chart 5, ( http://www.oecd.org/document/14/0,3343,en_2649_37407_44216846_1_1_1_1,00.html .)

19 Karen Davis, Cathy Schoen, Stuart Guterman and others (2007). “Slowing the Growth of U.S. Health Care Expenditures: What Are the Options?” The Commonwealth Fund, January. http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2007/Jan/Slowing%20the%20Growth%20of%20U%20S%20%20Health%20Care%20Expenditures%20%20What%20Are%20the%20Options/Davis_slowinggrowthUShltcareexpenditureswhatareoptions_989%20pdf.pdf ,

20 Len M. Nichols (2009). “Competition in the Healthcare Marketplace.” Testimony submitted to Senate Committee on Commerce, Science and Transportation, July 16. (www.newamerica.net/files/NICHOLS_Commerce.pdf)

21 The Commonwealth Fund (2007). Mirror, Mirror on the Wall: An International Update on the Comparative Performance of American Health Care. May 15. 2007, (www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=482678).

22 Ginsburg, Paul (2008). High and Rising Health Care Costs: Demystifying U.S. Health Care Spending. Robert Wood Johnson Foundation, October. Figure 1, October. ( www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=35368 ).

23 Len M. Nichols (2009). “Competition in the Healthcare Marketplace.” Testimony submitted to Senate Committee on Commerce, Science and Transportation, July 16. (www.newamerica.net/files/NICHOLS_Commerce.pdf)

24 Ginsburg, Paul (2008). High and Rising Health Care Costs: Demystifying U.S. Health Care Spending. Robert Wood Johnson Foundation, October. ( www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=35368 ).

25 Kaiser Family Foundation and the Health Research and Educational Trust (2009). “Employer Health Benefits 2009 Annual Survey.” Exhibit 7.7 (http://ehbs.kff.org/?page=charts&id=2&sn=22&ch=1082)

26 Ginsburg, Paul (2008). High and Rising Health Care Costs: Demystifying U.S. Health Care Spending. Robert Wood Johnson Foundation, October. ( www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=35368 ).

27 Berhanu, Alemayehu; Warner, Kenneth (2004). “The lifetime distribution of health care costs,” Health Services Research ; 39(3): 627-642. ( http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1361028 ).

28 Ginsburg, Paul (2008). “High and Rising Health Care Costs: Demystifying U.S. Health Care Spending.” Robert Wood Johnson Foundation, October. ( www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=35368 ).

29 Ginsburg, Paul (2008). “High and Rising Health Care Costs: Demystifying U.S. Health Care Spending.” Robert Wood Johnson Foundation Research Synthesis Report. p.11. (http://www.rwjf.org/healthreform/product.jsp?id=35368 ).

30 US Department of Commerce, Bureau of Economic Analysis (2008). “Supplements to Wages and Salaries by Type.” ( www.bea.gov/national/nipaweb/TableView.asp?SelectedTable=288&FirstYear=2002&LastYear=2004&Freq=Qtr ).

31 CNNMoney.com (2006). “Wagoner asks for modest health reforms.” July 13. ( http://money.cnn.com/2006/07/13/news/companies/gm_healthcosts/index.htm ).

32 Downey, K (2004). “A heftier dose to swallow.” Washington Post, Marc 6, p. E01. ( http://www.washingtonpost.com/ac2/wp-dyn/A34899-2004Mar5?language=printer ).

33 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2009). “2009 Employer Health Benefits Survey.” Exhibit 6.4, Sept. 15. (www.kff.org) And LaborLawCenter (2008). “Federal Minimum Wage Increase for 2007, 2008, 2009.” Updated June 12. ( www.laborlawcenter.com/t-federal-minimum-wage.aspx ).

34 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2009). “2009 Employer Health Benefits Survey.” Exhibit 6.4, Sept. 15. ( www.kff.org)

35 Liz Szabo and Julie Appleby (2009). "21% of Americans scramble to pay medical, drug bills." USA Today, March 13. ( www.usatoday.com/news/health/2009-03-10-gallup-medical-bills_N.htm ).

36 Kaiser Family Foundation (2008). “Kaiser Health Tracking Poll: Election 2008.” Issue 9, August. ( www.kff.org/kaiserpolls/upload/7808.pdf ).

37 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2009). “2009 Employer Health Benefits Survey.” Exhibit 6.3, Sept. 15. ( www.kff.org).

38 Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust (2009). “2009 Employer Health Benefits Survey.” Exhibit 6.4, Sept. 15. ( www.kff.org).

39 Determined using U.S. Bureau of Labor Statistics inflation calculator ( http://data.bls.gov/cgi-bin/cpicalc.pl ).

40 Patricia G. Ketsche and William S. Custer (2004). “Impact of Health Insurance Benefits on Wages.” Presentation at AcademyHealth conference, San Diego, no. 21, abstract no. 960. ( http://gateway.nlm.nih.gov/MeetingAbstracts/ma?f=103623994.html ).

41 Congressional Budget Office (2008). “Key Issues in Analyzing Major Health Insurance Proposals.” December. Summary. ( www.cbo.gov/ftpdocs/99xx/doc9924/12-18-KeyIssues.pdf ).

42 Alliance for Health Reform (2008). “Putting the Brakes on Health Care Costs: Would the Candidates” Plans Work? Are There Better Solutions? Briefing, June 3. (www.allhealth.org/briefing_detail.asp?bi=129 ).

43 Catlin, Aaron; Cowan, Cathy; Hartman, Micah and others (2008). “National Health Spending In 2006: A Year of Change For Prescription Drugs.” Health Affairs, January/February, pp. 17-18. (www.healthaffairs.org).

44 Paul, Fronstin, Employee Benefit Research Institute (2009). “ "What Do We Know About Enrollment in Consumer-Driven Health Plans?" December, p. 15. (www.ebri.org/pdf/notespdf/EBRI_Notes_12-Dec09.TDFs.pdf)

45 National Health Spending In 2007: Slower Drug Spending Contributes To Lowest Rate Of Overall Growth Since 1998. Health Affairs, Jan./Feb., p. 246. (www.healthaffairs.org).

46 Charland, Kim (2007). “Pay for performance comes to Medicare in 2009.” Healthcare Financial management 2007; 61(9):60-4.

47 Congressional Budget Office (2006). “The Sustainable Growth Rate Formula for Setting Medicare’s Physician Payment Rates.” Sept. 6. ( www.cbo.gov/ftpdocs/75xx/doc7542/09-07-SGR-brief.pdf ).

48 Coughlin, Teresa; Zuckerman Stephen (2005). “Three Years Of State Fiscal Struggles: How Did Medicaid And SCHIP Fare?” Health Affairs Web Exclusive, Aug. 16. (www.healthaffairs.org).

49 R. Vesely (2008). “Ain’t no sunshine after 10% Medicaid rate cute in California.” Modern Healthcare; 38(27): 17. ( http://www.modernhealthcare.com/article/20080707/SUB/455025920/-1/toc07.07.08 ).

50 Congressional Budget Office (2006). “The Sustainable Growth Rate Formula for Setting Medicare’s Physician Payment Rates.” Sept. 6. ( www.cbo.gov/ftpdocs/75xx/doc7542/09-07-SGR-brief.pdf ). See also: Pear, Robert (2008). “Long-Term Fix Is Elusive In Medicare Payments.” New York Times, July 13. (www.nytimes.com).

51 Seshamani, Meena; Zhu, Jingsan; Volpp, Kevin (2006). “Did postoperative mortality increase after the implementation of the Medicare Balanced Budget Act?” Medical Care; 44(6): 527-533.

52 Shen, Yu-Chu (2003). “The effect of financial pressure on the quality of care in hospitals.” Journal of Health Economics 2003L 833:1-27. ( http://ideas.repec.org/a/eee/jhecon/v22y2003i2p243-269.html ).

53 Dranove D and White WD (1998). “Medicaid-dependent hospitals and their patients: How have they fared?” Health Services Research. 33(2): 163-185.

54 MedPAC (2010). “Fact Sheet: Report to the Congress, March 2010.” (www.medpac.gov/documents/Mar10_FactSheet.pdf)

55 H.R. 3590, The Patient Protection and Affordable Care Act." 111th Cong. (enacted). Section 3021. ( http://democrats.senate.gov/reform/patient-protection-affordable-care-act-as-passed.pdf ).

56 David M. Cutler, Karen Davis and Kristof Stremikis (2010). “The Impact of Health Reform on Health System Spending.” Center for American Progress and The Commonwealth Fund, May 21. (www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Issue%20Brief/2010/May/1405_Cutler_impact_hlt_reform_on_hlt_sys_spending_ib_v4.pdf)

57 Alliance for Health Reform (2008). “Health Information Technology: More Than the Money.” October. ( www.allhealth.org/publications/Health_information_technology/Health_Information_Technology_More_
Than_the_Money_86.pdf ).

58 Thorpe, Kenneth; Howard, David (2006). “The rise in spending among Medicare beneficiaries: the role of chronic disease prevalence and changes in treatment intensity.” Health Affairs; 25(5): 380. ( http://content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/25/5/w378 ).

59 Thorpe, Kenneth; Howard, David; Galactionova, Katya (2007). “Differences in disease prevalence as a source of the U.S.-European health care spending gap.” Health Affairs; 26(6): 678-86. (www.healthaffairs.org).

60 McCall, Nancy; Cromwell, Jerry; Urato, Carol; Rabiner, Donna (2008). “Evaluation of Phase I of the Medicare Health Support Pilot Program Under Traditional Fee-for-Service Medicare: 18-Month Interim Analysis.” October. ( www.cms.hhs.gov/reports/downloads/MHS_Second_Report_to_Congress_October_2008.pdf ).

61 Russell, Louise (2009). “Preventing Chronic Disease: An Important Investment, But Don’t Count on Cost Savings.” Health Affairs, Jan./Feb. 28(1): 42-45. (www.healthaffairs.org).

62 Micah Hartman, Anne Martin, Olivia Nuccio, Aaron Catlin and the National Health Expenditure Accounts Team (2010). Health Spending Growth At A Historic Low In 2008. Health Affairs, January. (www.healthaffairs.org)

63 Christopher J. Truffer, Sean Keehan, Sheila Smith, Jonathan Cylus, Andrea Sisko, John A. Poisal, Joseph Lizonitz, and M. Kent Clemens (2010). Health Spending Projections Through 2019: The Recession’s Impact Continues. Health Affairs, March. (www.healthaffairs.org)

64 Congressional Budget Office (2007). Letter to Sen. Ron Wyden. April 10. ( www.cbo.gov/ftpdocs/79xx/doc7992/DrugPriceNegotiation.pdf ).

65 Lehman, B. The Pharmaceutical Industry and the Patent System . International Intellectual Property Institute (2003). ( www.earth.columbia.edu/cgsd/documents/lehman.pdf ).

66 Ginsburg, Paul B. (2008). “Don’t Break Out the Champagne: Continued Slowing Of Health Care Spending Growth Unlikely to Last.” Health Affairs 27, no. 1, January/February, p. 30. (www.healthaffairs.org).

 
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Adonde se van los dolares para la salud

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