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Acrónimos y glosario

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ACRÓNIMOS Y GLOSARIO

Content Last Updated: 7/22/2011 2:02:36 PM
Note: Terms in green will show glossary definitions when clicked.

ACRÓNIMOS Y GLOSARIO

La siguiente lista es una guía para algunos de los más comunes acrónimos y abreviaturas para las agencias, términos y programas en materia de salud. La definición de algunos de estos acrónimos y abreviaturas se encuentra en el glosario.

ACRÓNIMOSLos acrónimos siguen una secuencia alfabética “por sus siglas en inglés”  como normalmente se estila. Ej. “La administración para niños y familias (ACF) por sus siglas en inglés”. Sus equivalentes al español están debajo de cada uno de ellos en negrita (bold).

 

ACF - Administration for Children and Families

        – Administración para niños y familias
ACA – Affordable Care Act (Patient Protection and Affordable Care Act)

        Ley de atención asequible ACA
ACO – Accountable Care Organization

        Organización responsable de la atención
ADL - Activities of Daily Living

        Actividades de la vida cotidiana
AF4Q – Aligning Forces for Quality

        Fuerzas alineadas para la calidad
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality

        Agencia para la investigación y calidad de los servicios de salud
ALF - Assisted Living Facility

        Establecimiento de vida asistida
ASO - Administrative Services Only Agreement

        - Acuerdo único de servicios administrativos
CAH - Critical Access Hospital

        Acceso crítico al hospital
CBO - Congressional Budget Office

        Oficina del presupuesto del Congreso
CCIIO - Center for Consumer Information and Insurance Oversight

         Centro para información al cliente y errores en la cobertura
CCRC - Continuing Care Retirement Community

        Comunidad para jubilados con asistencia continua
CDC - Centers for Disease Control and Prevention

        Centros para el control y prevención de enfermedades
CHC - Community Health Center

        Centro comunitario de salud
CHIP – Children’s Health Insurance Program (formerly State Children’s Health Insurance

             Program)

        Programa estatal de cobertura infantil
CHIPRA - Children’s Health Insurance Program
Reauthorization Act

         Ley de Reautorización del programa de cobertura infantil
CLASS Act – Community Living Assistance Services and Support Act

        Programa de servicios de asistencia y apoyo de vida de la comunidad
CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services

        Centros para servicios de Medicare y Medicaid
COBRA - Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985

          -Ley general de Reconciliación consolidada del presupuesto de 1985
CPI - Consumer Price Index

        Índice de precios al consumidor
CRS - Congressional Research Service

Servicio de investigaciones del Congreso
DME - Durable Medical Equipment; Direct Medical Education Payment

        Equipo médico durable; pagos directos por educación médica
DRA - Deficit Reduction Act of 2005 –

         - Ley de Reducción del déficit - 2005
DRG - Diagnosis-Related Group

        Grupo de diagnóstico relacionado
DSH - Disproportionate Share Hospital Adjustment

        Ajuste para los hospitales con una participación desproporcionada
EHR – Electronic Health Record

          Expediente electrónico de salud
EMR – Electronic Medical Record

         Expediente médico electrónico
EOL – End-of-life

         Final de la vida
EPSDT - Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment Services

          Servicios anticipados y periódicos de chequeo, diagnóstico y tratamiento
ERISA - Employee Retirement Income Security Act

         Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados
ESI – Employer -Sponsored Insurance

        Cobertura patrocinada por el empleador
ESRD - End-Stage Renal Disease

        Nefropatía terminal
FDA - Food and Drug Administration

        Administración de alimentos y medicamentos
FEHBP - Federal Employees Health Benefits Program

        Programa de beneficios de salud para empleados federales 
FFS - Fee-for-Service

        Honorarios por servicios
FMAP - Federal Medical Assistance Percentage

        - Porcentaje federal para la asistencia médica
FPL - Federal Poverty Level or Line

        - Nivel federal de pobreza
FQHC - Federally Qualified Health Center

        - Centros de salud aprobados por el gobierno federal
FSA – Flexible spending account/arrangement

        - Acuerdo contable para gastos flexibles
GAO - Government Accountability Office

        – Oficina de responsabilidad del gobierno
GME - Graduate Medical Education Payment

         - Pago para la educación médica de posgrado
HCBS - Home and Community-Based Services

         – Servicios basados en el hogar y la comunidad
HCERA - Health Care and Education Reconciliation Act of 2010

          - Ley de Reconciliación de la salud y la educación de 2010
HCFA - Health Care Financing Administration

         – Administración de financiamiento de los servicios de salud
HCTC – Health Coverage Tax Credits

          - Crédito tributario para cobertura
HEDIS - Health Plan Employer Data and Information Set

         Conjunto de datos e información sobre los planes de salud de los empleadores
HHA - Home Health Agency

         – Agencia de la salud en el hogar
HHS - Department of Health and Human Services

         – Ministerio de salud y servicios humanos
HI –Medicare Hospital Insurance Trust Fund (also known as Part A)

          - Fondo fiduciario de Medicare para seguro de hospital (Conocido como Parte A)

HIT – Health Information Technology

         – Informática de salud
HIFA - Health Insurance Flexibility and Accountability Demonstration Initiative

          - Iniciativa de demostración de flexibilidad y responsabilidad de la cobertura de salud
HIPAA - Health Insurance Portability and Accountability Act

          - Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud
HMO - Health Maintenance Organization

         – Organización de mantenimiento de la salud
HOA - Health Opportunity Account

         Cuentas de oportunidad para gastos médicos
HPSA - Health Professional Shortage Area

          - Área de escasez de profesionales de la salud  
HRA - Health Reimbursement Arrangement/Account

         Acuerdo de reembolso de gastos de salud
HRSA - Health Resources and Services Administration

          - Administración de recursos y servicios de salud
HSA - Health Savings Account

         – Cuenta de ahorros de salud
IADL - Instrumental Activities of Daily Living

          - Actividades esenciales de la vida cotidiana
ICF/MR - Intermediate Care Facility for the Mentally Retarded

          - Establecimiento de asistencia intermedia para retrasados mentales 
IGT - Intergovernmental Transfer

           -Transferencia intergubernamental
IHS - Indian Health Service

         – Servicios de salud para indios nativos

IME - Indirect Medical Education Adjustment

         - Ajuste indirecto por educación médica
IOM – Institute of Medicine

         – Instituto de medicina
IPA - Independent Practice Association

          - Asociación independiente de médicos
JCAHO – former abbreviation for The Joint Commission

          - Antigua abreviatura de la Comisión conjunta
LTC - Long-Term Care

         – Atención a largo plazo
MA-PD - Medicare Advantage Prescription Drug

         Plan de recetas médicas de Medicare Advantage
MCH - Maternal and Child Health

         – Salud materna infantil
MCO - Managed Care Organization

          - Organización de atención gestionada
MedPAC - Medicare Payment Advisory Commission

          - Comisión asesora para pagos de Medicare
MEWA - Multiple Employer Welfare Association

         Asociación múltiple para el bienestar del empleador
MHPA - Mental Health Parity Act

         – Ley de la igualdad en salud mental
MLR – Medical Loss Ratio

         - Coeficiente de pérdida
MMA - Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003

         - Ley de Mejoramiento y modernización de recetas de medicamentos de Medicare de 2003  
MRDD - Mental Retardation and/or Developmental Disability

         - Retardo mental y/o discapacidad del desarrollo
MSA - Medical Savings Account

         - Cuenta de ahorros para gastos médicos
MSP - Medicare Savings Program

         - Programa de ahorros de Medicare
NAIC – National Association of Insurance Commissioners

         Asociación nacional de comisionados de seguros
NCQA - National Committee for Quality Assurance

         Comité nacional de garantía de la calidad
NDEP - National Diabetes Education Program

          - Programa nacional de educación sobre la diabetes
NIH - National Institutes of Health

          - Institutos nacionale de salud
NP/RNP - Nurse Practitioner (Registered)

          - Practicante de enfermería (Registrado)

OCIIO – Office of Consumer Information and Insurance Oversight

               (now CCIIO - Center for Consumer Information and Insurance Oversight)     

           -Oficina de información al consumidor y supervisión de seguros

            (Ahora CCIIO, Centro de información al consumidor y supervisión de seguros)
ONC - Office of the National Coordinator for Health Information Technology

          - Oficina de coordinación nacional para la informática de salud
OMB - Office of Management and Budget

         – Oficina de administración y presupuesto
P4P - Pay for Performance

          - Pago por desempeño    
PACE - Program of All-Inclusive Care for the Elderly

          - Programa de atención integral de los ancianos
PBM - Pharmacy Benefit Manager

          Administradora de beneficios farmacéuticos
PCCM/PCI/PCC - Primary Care Case Management, Initiative, or Clinician

           - Iniciativa de informaciones sobre la calidad de la atención primaria y de los médicos
PCMH - Patient-Centered Medical Home

          Hogar médico enfocado en el paciente
PCORI – Patient- Centered Outcomes Research Institute

            -Instituto de investigación de  resultados enfocados en el paciente
PDP - Prescription Drug Program

           - Programa de medicamentos
PHS - U.S. Public Health Service

           - Servicios de salud pública en Estados Unidos
POS - Point-of-Service Plan

           - Plan de punto de servicio
PPACA – Patient Protection and Affordable Care Act (also referred to as ACA)

           – Ley de Protección y atención asequible al paciente (ACA)

PPO - Preferred Provider Organization

           - Organización de proveedores preferidos
PPS - Prospective Payment System

           - Sistema de pago predeterminado 
PSO - Patient Safety Organization

           - Organización de seguridad del paciente
QALY - Quality-Adjusted Life Years

          - Años de vida ajustados en función a la calidad de vida
QIO - Quality Improvement Organization

          - Organización para la mejora de la calidad
QMB - Qualified Medicare Beneficiary

          - Beneficiario calificado de Medicare
RBRVS - Resource-Based Relative Value Scale

          - Escala de valores relativos basada en los recursos
RVS - Relative Value Scale

          - Escala de valores relativos
SAMHSA - Substance Abuse and Mental Health Services Administration

         – Consumo de sustancias sicotrópicas y administración de servicios de salud mental  
SBHP - Small Business Health Plan

         - Plan de cobertura para pequeños negocios
SCHIP - State Children's Health Insurance Program

              (now CHIP—Children’s Health Insurance Program)

        Programa estatal de cobertura infantil

             (Ahora CHIP, Programa de cobertura infantil)
SGR - Sustainable Growth Rate

        – Tasa de crecimiento sostenible 
SHIP - State Health Insurance Assistance Program

         - Programa estatal de asistencia sobre cobertura
SLMB - Specified Low-Income Medicare Beneficiary

         - Beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos
SMI – Medicare Supplementary Medical Insurance (also known as Part B)

         - Seguro médico suplementario de Medicare (conocido también como Parte B)
SNF - Skilled Nursing Facility

         - Establecimiento de enfermería calificada
SSA - Social Security Administration

        – Administración de la Seguridad Social
SSDI - Social Security Disability Income

         - Seguro de discapacidad de la Seguridad Social
SSI - Supplemental Security Income

         - Ingreso suplementario de seguridad  
TANF - Temporary Assistance for Needy Families

         - Ayuda temporal para familias necesitadas
TMA - Transitional Medical Assistance

         - Ayuda médica de transición
TPA - Third Party Administrator

        - Administrador contratado
UPL - Upper Payment Limit

        - Pago por encima del límite
UR - Utilization Review

        Revisión de los servicios de salud

 

 

GLOSARIO – El glosario sigue  una secuencia alfabética en español en negrita (bold) seguida de la expresión original en inglés en MAYÚSCULAS CURSIVAS (ITALIC) previa a la definición.  Los términos subrayados están definidos en este glosario:

   

A

Actividades de la vida cotidiana (ADL) –  ACTIVITIES OF DAILY LIVING (ADL)Índice o escala que cuantifica el grado de independencia de un paciente para bañarse, vestirse, usar el inodoro, comer y pasar de un lado a otro (por ejemplo, de la cama a una silla). Se utiliza para determinar la necesidad de asistencia a largo plazo y si un paciente llena los requisitos para los pagos en concepto de asistencia por las aseguradoras.

Actividades esenciales de la vida cotidiana (IADLs) - INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADLs) - Actividades relacionadas con la vida independiente, como la preparación de comidas, administración del presupuesto, compra de productos alimenticios o artículos personales, realización de tareas domésticas y uso del teléfono. Son actividades que van más allá del cuidado de sí mismo, o sea, las actividades de la vida cotidiana.

Acuerdo contable para gastos flexibles (FSA) – FLEXIBLE SPENDING ACCOUNT/ARRANGEMENT (FSA) – Un programa de beneficios para empleados que les permite dejar a un lado el dinero para impuestos y que sea usado para ciertos gastos de salud y para gastos de salud para los dependientes.

Acuerdo de reembolso de gastos de salud (HRA) –  HEALTH REIMBURSEMENT ARRANGEMENT (HRA) –- Un tipo de plan de seguro médico que se conoce también como “cuenta para el reembolso de gastos de salud” o “cuenta para la atención personal”. Estas cuentas reciben un trato impositivo especial y se crean con fondos aportados por los empleadores para rembolsar ciertos gastos médicos a los empleados; con frecuencia están vinculadas con un plan de seguro médico con deducible alto. Un empleado puede usar el acuerdo de reembolso  para pagar la cobertura médica hasta que se agoten los fondos. Una vez que se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se utilicen se traspasan al finalizar el año, pero el empleado no se los puede llevar consigo cuando cambia de empleo. Compárese con cuenta de ahorros para gastos de salud.

Administración de recursos y servicios de salud (HRSA) –  HEALTH RESOURCES and SERVICES ADMINISTRATION (HRSA) –– Una agencia del Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos que trabaja para mejorar el acceso a los servicios de salud de las personas que carecen de cobertura, aislados o clínicamente vulnerables. Sus metas, encaminadas a través de más de 100 programas, son las de mejorar el acceso, fortalecer la fuerza laboral en el campo de la salud, construir comunidades saludables y mejorar la equidad en la materia.

Administrador contratado (TPA) - THIRD PARTY ADMINISTRATOR (TPA) - Compañía profesional que presta servicios administrativos a empleadores que quieren autoasegurar a sus empleados. El administrador contratado no asegura el riesgo económico ni proporciona la cobertura.

Administradora de beneficios farmacéuticos (PBM)PHARMACY BENEFIT MANAGER (PBM) –Una compañía bajo contrato con aseguradoras y empleadores para administrar los beneficios farmacéuticos para los afiliados o empleados. La vasta mayoría de los planes de atención gestionada usan estas administradoras.

Afiliación abierta - OPEN ENROLLMENT - Periodo durante el cual la cobertura de seguro médico se ofrece a un grupo de población determinado, independientemente del estado de salud y sin examen médico. Los periodos de afiliación abierta son característicos de algunos planes de Blue Cross-Blue Shield y de las organizaciones para el mantenimiento de la salud y todos los planes del Programa de beneficios de salud para los empleados federales.


 Agencia para la atención en el hogar (HHA)HOME HEALTH AGENCY (HHA)- Organización proveedora de servicios de salud que presta atención de enfermería especializada y servicios de salud en el hogar. Ver Atención en el hogar y confinadas al hogar.

Agencia para la investigación y calidad de los servicios de salud (AHRQ) – AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ) – La agencia federal líder en la investigación y la calidad de los servicios de salud, costos, resultados y seguridad del paciente.

Ajuste de la casuística – CASE MIX ADJUSTMENT –- Cambio que se hace en el pago a un plan o prestador de servicios médicos para no tener que pagar de más o de menos cuando el estado de salud o el uso probable de los servicios se aparta del promedio.

Ajuste indirecto por educación médica (IME) – INDIRECT MEDICAL EDUCATION (IME) ADJUSTMENT - Pago de Medicare que suplementa los pagos por grupo de diagnósticos afines (DRG) por cada hospitalización de un beneficiario; tiene por finalidad compensar a los hospitales docentes por los diversos costos que entraña dirigir un centro médico docente que capacita y emplea a un gran número de residentes. Muchos hospitales de enseñanza propenden a tratar pacientes con enfermedades más avanzadas y con menos cobertura de seguro, requieren una variedad más costosa de personal y pueden usar intervenciones más costosas y complejas. Para obtener más información, ingrese a www.cogme.org. Ver también pago para la educación médica de posgrado y ajuste directo por educación médica.

Ajuste para los hospitales con una participación desproporcionada (DSH) – DISPROPORTIONATE SHARE HOSPITAL (DSH) ADJUSTMENT - Pago suplementario con arreglo al sistema de pago predeterminado de Medicare o de Medicaid a los hospitales que atienden una proporción relativamente grande de pacientes de bajos ingresos no asegurados.

Ajuste según el riesgo - RISK ADJUSTMENT - Aumentos o reducciones de los pagos efectuados a un plan de salud en nombre de un grupo de afiliados para compensar los gastos de asistencia sanitaria que se prevé que sean mayores o menores que el promedio.

Alianza para la calidad de los hospitales (HQA) –  HOSPITAL QUALITY ALLIANCE (HQA) – Colaboración pública/privada que busca mejorar la calidad de la atención prestada por los hospitales del país al medir e informar públicamente sobre dicha atención.

Año fiscal (FY)  - FISCAL YEAR (FY) - Periodo de 12 meses que se usa para calcular el gasto fiscal anual y transcurre en paralelo con el ciclo presupuestario del gobierno federal. El año fiscal de este va del 1º de octubre del año precedente al 30 de septiembre del año civil cuyo número se asigna al año fiscal. Los años fiscales de los estados no siempre se corresponden con el año fiscal federal.

Años de vida ajustados en función a la calidad de vida (QALYs) –  QUALITY-ADJUSTED LIFE YEARS (QALYs) – Años de vida que se ganan gracias a una tecnología o servicio médicos, ajustados para tener en cuenta la calidad de la salud a lo largo de ese tiempo (determinada mediante alguna forma de evaluación). La calidad de vida es la unidad de uso más frecuente para expresar los resultados en ciertos análisis de costo-efectividad. Un año en perfecta salud se considera igual a 1,0 QALY.

ApelaciónAPPEAL- Una solicitud para que se revise el rechazo de cobertura para un servicio médico particular o el pago inadecuado por servicios ya recibidos. Los beneficiarios de Medicare tienen derecho a la apelación en cualquiera de las circunstancias, sea que estén afiliados a Medicare tradicional o a un plan Medicare Advantage. Bajo la Ley ACA, todos los afiliados tienen el derecho de apelar  decisiones, incluyendo rechazos y rescisiones de cobertura, tomadas por sus planes de salud primeramente a través de un proceso interno del plan y luego a una decisión externa independiente. Vea también Objeción. 

Apoyo para el pago de la prima - PREMIUM SUPPORT - Modelo de prestación de salud que es considerado por sus inventores como un híbrido de los enfoques de aportación definida y de prestación definida. Este modelo requeriría que las categorías generales de servicios médicos estuviesen garantizadas, pero las prestaciones podrían agregarse o suprimirse dentro de ciertos límites. El empleador o el gobierno aportarían entonces una cantidad fija de la prima para el plan adquirido. Los planes podrían fijar cualquier precio de las primas y los beneficiarios serían responsables de cualesquiera costos por encima de la contribución del empleador o del gobierno. En 2010 se tiene previsto comenzar un proyecto de demostración de Medicare para poner a prueba un modelo semejante al apoyo para el pago de la prima.

Área de escasez de profesionales de la salud (HPSA) - HEALTH PROFESSIONAL SHORTAGE AREA (HPSA – acrónimo no mencionado en el texto)  - Zona geográfica que, según el Servicio de Salud Pública, padece escasez de médicos y otros profesionales de la salud.  Los médicos que prestan servicios en dichas zonas tienen derecho al pago de bonificaciones de Medicare o a la condonación de sus préstamos de estudiante.

Asistencia de relevo - RESPITE CARE - Atención personal de corto plazo prestada a un anciano de salud frágil o a una persona discapacitada en sustitución de la asistencia que de ordinario le proporciona el miembro de la familia que lo cuida.

Asociación independiente de médicos (IPA) - INDEPENDENT PRACTICE ASSOCIATION (IPA) - Grupo de médicos que de ordinario establece un contrato con una HMO (ver la definición correspondiente) para prestar servicios a los afiliados de ésta. De ordinario, la HMO le paga al grupo por el método de capitación; sin embargo, la asociación (IPA)  puede rembolsar a sus médicos en forma de honorarios por servicios prestados. Los médicos pueden contratarse con otras HMO y ver otros pacientes a quienes cobran honorarios por servicios prestados.

Asociación múltiple para el bienestar del empleador (MEWA) – MULTIPLE EMPLOYER WELFARE ASSOCIATION (MEWA) –Un grupo de empleadores que se unen con el propósito de comprar cobertura de grupo, frecuentemente a través de un enfoque auto financiado. Estas asociaciones están algunas veces exentas de mandatos de beneficios estatales, impuestos y otras regulaciones.

Asociación nacional de comisionados de seguros (NAIC) –  NATIONAL ASSOCIATION OF INSURANCE COMMISSIONERS (NAIC) –– Una asociación sin fines de lucro entre cuyos miembros se encuentran los comisionados de seguros de los Estados y territorios. Los miembros de la asociación son oficiales elegidos o designados del gobierno estatal y regulan la conducta de las agencias y sus agentes. A la asociación se le delegaron importantes responsabilidades bajo la Ley ACA, incluyendo el desarrollo de definiciones uniformes para calcular los coeficientes de pérdidas y ayudar a las HHS para determinar los procedimientos de revisión de las tasas.

Atención ambulatoria - AMBULATORY CARE - Servicios médicos proporcionados a personas que no se hospitalizan (es decir, que no pasan la noche en el hospital), Los servicios pueden incluir diagnóstico, tratamiento, cirugía y rehabilitación.

Atención a largo plazo (LTC)  - LONG-TERM CARE (LTC) - Servicios médicos y sociales prolongados que se prestan a personas que necesitan asistencia constante con las actividades de la vida cotidiana o con las actividades esenciales de la vida cotidiana (véanse las definiciones correspondientes). Los servicios pueden prestarse en un centro asistencial, el hogar o la comunidad; además, pueden ser servicios informales prestados por la familia y los amigos, o servicios formales proporcionados por profesionales u organismos. Medicaid es el pagador principal de los servicios de LTC en los asilos de ancianos.

Atención de custodia (de largo plazo) - CUSTODIAL (LONG TERM) CARE - Servicios asistenciales a largo plazo que no pretenden curar, se prestan durante un periodo en que la situación médica del paciente no cambia o no requieren ser administrados constantemente por personal médico.

Atención de pacientes agudos - ACUTE CARE - Servicios médicos para tratar una enfermedad o traumatismo, generalmente por corto tiempo. Compárese con asistencia de pacientes crónicos.

Atención de pacientes crónicos - CHRONIC CARE - Servicios médicos que se prestan a personas aquejadas de afecciones crónicas. Compárese con asistencia de pacientes agudos.

Atención en el hogar - HOME HEALTH CARE - Servicios médicos que se prestan en el hogar, como son los de asistencia de enfermería calificada, logoterapia, fisioterapia, ergoterapia, rehabilitación y servicios sociales. Medicare cubre algunos de estos servicios si el beneficiario está confinado a su propio hogar (ver la definición correspondiente) pero no requiere más de 35 horas de servicios a la semana. Medicaid paga los servicios de asistencia sanitaria domiciliaria en 12 estados.

Atención gestionadaMANAGED CARE – Un sistema de prestación de servicios de salud que busca controlar el acceso a, y la utilización de los servicios de salud para limitar tanto los costos como mejorar la calidad de los servicios. Los acuerdos de este sistema por lo general dependen de los médicos primarios que actúan como “porteros” y gestionan la atención que reciben sus pacientes.

Atención no compensada - UNCOMPENSATED CARE - Atención dada por hospitales u otros proveedores que no es pagada por el paciente o un programa de seguro patrocinado por el gobierno o de carácter privado. Incluye tanto la atención de caridad, que se presta sin la esperanza de pago, como las deudas incobrables, en las cuales el proveedor ha realizado un esfuerzo infructuoso para cobrarle al paciente.

Atención primaria - PRIMARY CARE - Es la atención que se da en el primer "contacto" con el sistema de asistencia sanitaria, incluida una variedad de servicios no especializados proporcionados por médicos, enfermeras tituladas o asistentes médicos; en palabras más sencillas, es la atención que la mayoría de las personas reciben para la mayor parte de los problemas que las aquejan casi siempre.

Atención terciaria - TERTIARY CARE - Servicios de salud prestados por proveedores sumamente especializados como neurocirujanos, cirujanos torácicos y unidades de cuidados intensivos. Estos servicios a menudo requieren tecnologías y establecimientos muy complejos.

Ayuda médica de transición (TMA) - TRANSITIONAL MEDICAL ASSISTANCE (TMA) - Cobertura de Medicaid que se extiende hasta un año para las familias que salen de la asistencia social para sostenerse mediante el trabajo. Durante este período de transición, los Estados deben seguir otorgando las prestaciones de Medicaid aun si los ingresos aumentan. Para obtener más información ingrese a:  http://opencrs.com/document/RL31698/

Ayuda para el pago de la prima - PREMIUM ASSISTANCE - Uso de fondos federales por conducto de programas públicos de seguro médico —especialmente Medicaid y CHIP — para comprar o ayudar a comprar un seguro privado.

B

Bajando costos - SPEND-DOWN – Proceso por el cual las personas de muchos Estados pueden tener derecho a recibir la cobertura de Medicaid a causa de gastos médicos elevados, por lo común cuentas de hospital o de asistencia en hogares de ancianos, que reducen sus ingresos mensuales por debajo del nivel prescrito por el Estado para poder ser beneficiarios de Medicaid. La cantidad que cada persona tiene que "gastar por debajo del nivel" se establece en el momento en que se determina que ésta reúne los requisitos para esta prestación. Ver también personas necesitadas desde el punto de vista médico.

Beneficiario calificado de Medicare (QMB) - QUALIFIED MEDICARE BENEFICIARY (QMB) - Persona afiliada a Medicare que percibe ingresos de menos de 100 por ciento del umbral federal de pobreza y posee recursos limitados, por lo cual tiene derecho a recibir ayuda para compartir  los costos si se afilia al programa de beneficiarios calificados de Medicare. Según este último, los organismos estatales de Medicaid deben pagar el costo de las primas de las partes A y B de Medicare, así como los deducibles y el coaseguro correspondientes.

Beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos (SLMB) - SPECIFIED LOW-INCOME MEDICARE BENEFICIARY (SLMB) - Una persona que tiene derecho a Medicare, percibe unos ingresos entre 100 y 120 por ciento del umbral federal de pobreza y posee unos bienes limitados puede recibir ayuda para los costos compartidos si se afilia al programa de beneficiarios de Medicare considerados de bajos ingresos. En el marco de este programa, los organismos estatales de Medicaid tienen que pagar las primas del beneficiario de la parte B, pero no los deducibles ni los copagos. Ver también beneficiario calificado de Medicare. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible.

Beneficiario elegible dual - DUAL ELIGIBLE - Beneficiario de Medicare que también recibe ya sea una amplia variedad de prestaciones de Medicaid por parte del Estado en que reside o ayuda de Medicare para gastos en efectivo. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible. Ver también beneficiario calificado de Medicare, y beneficiario de Medicare considerado de bajos ingresos. Para promocionar una mejor coordinación de los servicios de Medicare y Medicaid para los elegibles dobles , la Ley ACA crea una nueva oficina federal de servicios de alud coordinados – una “Oficina de duales” – dentro de los Centros de servicios para Medicare y Medicaid.

Beneficios esenciales de salud: ESSENTIAL HEALTH BENEFITS: Nivel de los puntos de referencia de los beneficios creados por la Ley ACA que está destinado a garantizar que un plan de salud proporcione un conjunto de de servicios integrales. Los planes, sean dentro o fuera de los  intercambios de cobertura serán obligados a ofrecer al menos este nivel de cobertura. Los costos compartidos estarán limitados a los actuales límites fijados por HSA ($5,950 para cobertura individual y $11,900 para cobertura familiar en 2011). Al ministro de salud y servicios humanos le corresponde definir y actualizar anualmente el paquete de beneficios.

Biovigilancia - BIOSURVEILLANCE –Vigilancia automatizada de las fuentes de datos clínicos que sea valiosa para reconocer tendencias que podrían indicar el surgimiento de una epidemia, ya sea de manera natural o como resultado del bioterrorismo.

C

CAP – Ver Límite de gastos extras.

Capitación - CAPITATION – Método de pago de servicios sanitarios por el cual se paga al prestador de asistencia sanitaria una cantidad fija por cada persona que figura en su lista de pacientes, independientemente del número o la naturaleza de los servicios prestados a cada persona.

 

Capitación parcial - PARTIAL CAPITATION - Tipo de seguro en el cual el pago que se hace a un plan médico es una combinación de una prima por capitación y un pago basado en el uso efectivo de los servicios; las proporciones especificadas para estos componentes determinan el riesgo de seguro que afronta el plan.

Casos mixtosCASE MIX –La mezcla de pacientes tratados dentro de un marco institucional particular tal como un hospital o bajo un plan particular de cobertura. Puede ser medido por la severidad de la enfermedad de los pacientes o por el uso potencial de recursos para la atención.

Categorías de afiliaciónCATEGORICAL ELIGIBILITY –Vía de elegibilidad de Medicaid para personas que pueden ser cubiertas. Las más de 25 categorías del programa han sido organizadas en  cinco grandes grupos: niños, mujeres embarazadas, adultos en familias con niños dependientes, personas minusválidas y personas mayores. A partir de del 1º de enero de 2014, la Ley ACA expande la elegibilidad de Medicaid para todas las personas menores de 65 años con ingresos de hasta el 133 por ciento del nivel federal de pobreza y que no son elegibles para Medicare. Para mayor información ver Capítulo 8 – Medicaid.

Centro de salud comunitario (CHC) - COMMUNITY HEALTH CLINIC / CENTER (CHC) - Organización que brinda atención primaria integral a los grupos de población subatendidos desde el punto de vista médico, independientemente de su capacidad de pago. Estas entidades públicas y sin fines de lucro reciben financiamiento federal con arreglo a la sección 330, modificada, de la Ley del Servicio de salud pública.

Centro para información al cliente y errores en la cobertura (CCIIO) – CENTER FOR CONSUMER INFORMATION AND INSURANCE OVERSIGHT  (CCIIO) – Creado por la Ley ACA para asegurar el cumplimiento de las nuevas reglas en el mercado de seguros, esta agencia del Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos supervisa los intercambios de la cobertura basada en el Estado, el programa temporal de grupos de alto riesgo y el programa de reaseguro para la jubilación prematura. Compila también y mantiene los datos para que un portal de internet provea información sobre opciones de cobertura.

Centros de excelencia - CENTERS OF EXCELLENCE - Establecimientos de atención medica seleccionados para prestar determinados servicios, a menudo de manera exclusiva, sobre la base de criterios tales como la experiencia, los resultados obtenidos, la eficiencia y la efectividad.

Centros de salud aprobados por el gobierno federal (FQHC)  - FEDERALLY QUALIFIED HEALTH CENTER (FQHC) - Son establecimientos que cuentan con aprobación del gobierno para ofrecer un programa de servicios de salud de bajo costo. Abarcan los centros de salud comunitarios, los centros ambulatorios tribales, los servicios médicos para los trabajadores migratorios, los centros de salud rurales y los centros de salud para las personas sin techo.

Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (Antes llamados Administración de finanzas de Medicare y Medicaid, HCFA) –  Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (formerly: Health Care Financing Administration, HCFA) — La agencia federal que administra los programas de Medicare, Medicaid y de cobertura infantil. CMS busca asegurar la efectiva, actualización sobre cobertura, y la promoción de la calidad de la atención para los beneficiarios.

Certificado de necesidad - CERTIFICATE OF NEED – Requisito que debe cumplir una institución de asistencia sanitaria consistente en obtener permiso de un organismo supervisor antes de efectuar cambios importantes en sus locales o antes de que construyan nuevas instalaciones.

Clasificación comunitaria modificadaMODIFIED COMMUNITY RATING – Un método para establecer  primas de cobertura para todos en un Estado en el que se toman en cuenta las variantes geográficas, pero no la historia clínica de los solicitantes. Compare con Clasificación comunitaria y clasificación por experiencia (Community Rating and Experience Rating).

Coaseguro  -COINSURANCE- Porción de la cuenta por un servicio médico que no es cubierta por la póliza de seguro médico del paciente y, por lo tanto, debe ser pagada por éste de su bolsillo. El coaseguro es un tanto por ciento, por ej., 10 por ciento del cargo total hasta un máximo especificado. Por contraposición, el copago es una cantidad fija, por ej., $5 por visita al consultorio.

Cobertura de grupoGROUP INSURANCE – Cobertura ofrecida a través de negocios, sindicatos y otros grupos y asociaciones. El asegurado es generalmente el empleador u otra entidad. Este sistema de cobertura es el más común en Estados Unidos.

Cobertura definida - DEFINED BENEFIT - Modelo de prestaciones de servicios de salud  utilizado por un empleador o programa gubernamental en el que los servicios cubiertos por el plan se estandarizan y están garantizados. El costo de proporcionar las prestaciones estandarizadas puede fluctuar. Medicare constituye un ejemplo de plan de cobertura definida. Compárese con aportación definida.

Cobertura patrocinada por el empleador (ESI) EMPLOYER-SPONSORED INSURANCE (ESI) - Un sistema voluntario en el que los empleadores eligen proporcionar seguro de salud a sus empleados. 

Cobertura por cuenta propia - SELF-INSURANCE - Las empresas grandes y medianas a menudo asumen la totalidad o una parte de los riesgos económicos que entraña ofrecer el seguro médico a sus trabajadores, en vez de comprar un seguro de las aseguradoras comerciales (en cuyo caso estos asumen todo el riesgo).  El trámite de los reclamos a menudo se hace mediante un contrato de servicios administrativos con una organización independiente, que suele ser una aseguradora.

Cobertura selectivaCHERRY PICKING –La práctica de las compañías aseguradoras de tomar solamente aquellas empresas o personas sin mayores riesgos de salud, evitando las que tienen más altos riesgos de salud. Se la llama también “entresacar”.

Cobertura sin deducible – FIRST-DOLLAR COVERAGE - Planes de seguro que ofrece prestaciones sin exigir el pago previo de un deducible.

Cobertura universalUNIVERSAL COVERAGE –Cobertura de salud para todas las personas, sea mediante programas financiados pública o privadamente.   

Coeficiente de pérdida – (Ver Medical Loss Ratio) LOSS RATIO.

Coeficiente de pérdida - MEDICAL LOSS RATIO - Cociente de la suma de dinero pagada por una aseguradora para atender los reclamos dividida por las primas cobradas por un tipo particular de póliza. Un coeficiente de pérdida bajo indica que una proporción pequeña de las primas se destinó a pagar las prestaciones; por el contrario, un coeficiente de pérdida alto revela que un porcentaje elevado del dinero de las primas se destinó a pagar dichas prestaciones. La Ley ACA establece coeficientes mínimos de pérdidas para los planes de salud a partir del 1º de enero de 2011.

Comisión conjunta –  JOINT COMMISION –– Organización nacional privada, sin fines de lucro, que acredita a las organizaciones y agencias de servicios de salud y establece normas generales  para estos establecimientos.

Comité nacional de garantía de la calidad (NCQA) NATIONAL COMMITTEE ON QUALITY ASSURANCE (NCQA) – Una organización nacional independiente que revisa y acredita los planes de atención gestionada y mide la calidad de la atención ofrecida por éstos y otras entidades.

Comorbosidad –  CO-MORBIDITY –– Una condición médica que existe al mismo tiempo como la condición primaria en el mismo paciente (Por ejemplo, la hipertensión es una comorbosidad de muchas condiciones tales como enfermedad cardiaca, enfermedad renal terminal y diabetes).

Comunidad para jubilados con asistencia continua (CCRC) –  CONTINUING CARE RETIREMENT COMMUNITY (CCRC) – Comunidad de vivienda para proporcionar distintos grados de asistencia a largo plazo bajo contrato. Los servicios suelen incluir atención en el hogar, apoyo en un establecimiento de vida cotidiana asistida y atención en un hogar de ancianos.

Condición crónicaCHRONIC CONDITION - Una condición que se supone no mejora, que dura un año o más o reaparece, y puede resultar en la necesidad de atención a largo plazo. Los ejemplos incluyen mal de Alzheimer, artritis, diabetes, epilepsia y algunas enfermedades mentales.

Condición preexistente - PRE-EXISTING CONDITION - Enfermedad física o mental que una persona padece y sabe que la padece antes de contratar una póliza de seguro. Las aseguradoras pueden elegir no cubrir el tratamiento de dicha enfermedad, al menos durante un período, pueden aumentar las tarifas debido a ella o pueden negar la cobertura por completo. Las exclusiones por condiciones preexistentes en los niños están prohibidas por mandato de la Ley ACA y lo serán para los adultos en 2014.

Conjunto de datos e información sobre los planes de salud de los empleadores – HEALTH PLAN EMPLOYER DATA AND INFORMATION SET (HEDIS) - Conjunto de medidas estandarizadas del desempeño de los planes médicos que permite hacer comparaciones sobre calidad, acceso, satisfacción de los pacientes, afiliación, utilización, finanzas y gestión de los planes médicos. El HEDIS fue creado por empleadores, HMO (ver Glosario) y el Comité nacional de garantía de la calidad (NCQA).

Consumo de sustancias sicotrópicas  SUBSTANCE ABUSE –Una patrón mal adaptado  del  consumo de ciertas drogas, alcohol, medicamentos, y toxinas que conducen a daños clínicamente significantes y efectos intensos de angustias.  

Contrato circunscrito a los servicios administrativos (ASO)  - ADMINISTRATIVE SERVICES ONLY (ASO) AGREEMENT -  Contrato que se celebra generalmente entre una aseguradora y un plan autofinanciado o un grupo de prestadores de servicios por el cual la empresa aseguradora o gestora se ocupa solamente de los servicios administrativos (por ej., cobranzas, diseño de los planes, gestión de los reclamos, mercadeo) y no asume ningún riesgo. Ver también autoaseguramiento.

Contribución definida - DEFINED CONTRIBUTION - Modelo de prestaciones de seguro médico aplicado por empleadores o programas gubernamentales en el que los servicios médicos cubiertos pueden fluctuar según el plan escogido, pero el empleador o el gobierno aporta una cantidad fija (ya sea un porcentaje o una cantidad determinada en dinero) para la compra del plan de seguro médico seleccionado. Un plan de contribución definida limita la responsabilidad económica de los empleadores o el gobierno porque la contribución está definida, es decir, es una contribución fija. Compárese con prestación definida.

Cooperativa de servicios de salud (CO-OP):HEALTH CARE COOPERATIVE (CO-OP): Organización aseguradora sin fines de lucro, administrada por sus miembros, regentada por un directorio elegido por sus miembros. Estas cooperativas proveen cobertura a personas y pequeños negocios y pueden operar a nivel estatal, regional, y nacional. La Ley ACA contiene préstamos y subvenciones para el desarrollo de nuevas cooperativas sin fines de lucro para que sean ofrecidas como planes de cobertura calificados a través de los intercambios de cobertura en los mercados de seguros individuales y de pequeños grupos.

Coordinación de la atenciónCoordination of care— Un conjunto de mecanismos que asegura a pacientes y médicos tener acceso a, y a tomar en cuenta, toda información requerida sobre las condiciones y tratamientos de los paciente para garantizar que reciban los servicios de salud apropiados.

CopagoCOPAYMENT – Una suma fija que se paga por cuenta propia por servicios medicos. Ej., $5 por consulta. Compare con coaseguro.

Costo compartido - COST SHARING –Todo pago que el paciente hace de su bolsillo para liquidar una parte de los costos de los servicios cubiertos por el seguro. Son ejemplos de ello los deducibles, el coaseguro, los copagos y las cuentas por el saldo adeudado.

Crédito fiscal - TAX CREDIT - Cantidad fija que puede restarse del monto de los impuestos adeudados. Bajo la ley de la reforma de salud de 2010,  estos créditos están disponibles para que algunos pequeños negocios subsidien las primas de sus trabajadores. Un crédito fiscal es más valioso que una deducción fiscal por el mismo monto, ya que la deducción reduce el monto imponible o tributable, no los impuestos adeudados, por el monto de la deducción. 

Crédito fiscal para empleadores por cobertura para su personal:EMPLOYER HEALTH CARE TAX CREDIT: Un mecanismo de incentivo diseñado para animar que los empleadores, por lo general pequeños empleadores, ofrezcan cobertura a sus empleados. El crédito fiscal permite que los empleadores deduzcan de sus impuestos federales una cantidad, por lo general un porcentaje, de la contribución que destinan a las primas de su personal. Estos créditos fiscales son típicamente “reembolsables”, de modo que están disponibles para las organizaciones sin obligaciones fiscales federales. La Ley ACA incluye un crédito fiscal para los pequeños empleadores que proveen cobertura a sus empleados. El crédito fiscal está disponible para los empleadores con 25 o menos empleados y un promedio anual de ingresos menor a $50,000.

Crédito fiscal por anticipado  - ADVANCEABLE TAX CREDIT - Subsidio para ayudar a pagar el seguro médico que se puede hacer efectivo cuando haya que pagar la prima, sin tener que esperar a presentar la declaración de impuestos a fin de año. Ver también crédito fiscal.

Crédito fiscal reembolsable - REFUNDABLE TAX CREDIT - Es una forma de otorgar una subvención tributaria a una persona o empresa, aun si no debe impuestos (ver crédito fiscal). Si la persona no adeuda impuestos, el gobierno le envía (a ella o a un tercero) un cheque por el monto del crédito fiscal reembolsable.

Crédito tributario para cobertura –  HEALTH COVERAGE TAX CREDITS –  Un crédito tributario reembolsable que se paga mensualmente, o anualmente cuando la persona declara sus impuestos, para ayudar a ciertos trabajadores, jubilados y sus familias a pagar sus primas de seguro. Bajo la Ley ACA, ciertos pequeños negocios son elegibles para créditos fiscales que compensan parte de los costos de cobertura de sus empleados.

Cualquier proveedor dispuestoANY WILLING PROVIDER - Un requisito – típicamente una ley estatal – que una organización de atención administrada debe aceptar a cualquier proveedor apropiadamente autorizado dispuesto a cumplir con los términos contractuales de un plan, si la organización deseara o necesitara de ese proveedor. Descritos frecuentemente por grupos de atención administrada como una legislación de  “atención antiadministrada”.

Cuenta de ahorros para gastos de salud (HRA) - HEALTH SAVINGS ACCOUNT (HSA) - Un tipo de plan de seguro médico semejante a las cuentas HRA (ver la definición correspondiente), pero que son propiedad de los trabajadores. Una HSA es una cuenta exenta de impuestos vinculada con un plan de seguro médico con un deducible elevado. Cualquier empleador puede ofrecer una cuenta HSA y tanto él como el empleado pueden contribuir a ella; las personas que trabajan por su cuenta pueden también abrir una de estas cuentas. El trabajador tiene que pagar todos los servicios hasta que se alcanza el valor del deducible (en 2011, un mínimo de $1.200 para la cobertura individual y $2.400 para la familiar). El trabajador puede retirar dinero de la cuenta HSA para pagar los servicios médicos por debajo del deducible. Una vez que se alcanza el deducible, empieza la cobertura normal. Los fondos que no se usan pueden traspasarse al finalizar el año. A diferencia de las cuentas HRA, el empleado se puede llevarse su cuenta HSA cuando cambia de trabajo. Ver también acuerdo de reembolso de gastos de salud y cuenta de ahorros para gastos médicos.

Cuenta de ahorros para gastos médicos (MSA) - MEDICAL SAVINGS ACCOUNT (MSA) - Opción de cobertura que consiste en una póliza de seguro de alto deducible vinculada a una cuenta de ahorros exentas de impuestos. Las pólizas de cuentas de ahorros (MSA)  sancionadas en 1996 han sido sustituidas en gran medida por las cuentas de ahorros para gastos de salud.

 Cuenta personal de ahorro para gastos médicos en la jubilación –  MEDICAL IRA – (ver cuenta de ahorros para gastos médicos –  Medical Savings Account)

Cuentas de oportunidad para gastos médicos HOA) – HEALTH OPPORTUNITY ACCOUNT (HOA) – Un tipo de cuentas de ahorros para gastos de salud de los beneficiarios de Medicaid creadas por la Ley de Reducción del déficit de 2005 (Ver glosario). Los estados pueden efectuar depósitos anuales en la cuenta hasta por $2.500 por adulto y $1.000 por niño y ese dinero se usará para sufragar los gastos médicos que no estén cubiertos por el seguro médico de deducible alto al que está vinculada la cuenta. Compárese con cuentas de ahorros para gastos de salud y arreglo de reembolso de gastos de salud

Cuidador familiar - FAMILY CAREGIVER – Cónyuges, hijas, nueras, hijos y otros familiares y amigos que de manera voluntaria ayudan con el cuidado personal, la gestión de los medicamentos y una variedad de asuntos domésticos y económicos. A veces se denominan “cuidadores informales”.

D

Deducción tributaria - TAX DEDUCTION - Cantidad que puede restarse de los ingresos imponibles si se destina a una finalidad determinada. Actualmente, las empresas y las personas que trabajan por su cuenta pueden deducir el costo del seguro médico proporcionado a los empleados, pero los gastos de salud (incluido el seguro) son una deducción para las familias con seguro médico colectivo sólo después que alcanzan el 7,5 por ciento de los ingresos.

Deducciones para cobertura de los trabajadores por cuenta propia - SELF-EMPLOYED DEDUCTION FOR HEALTH INSURANCE - Las personas que trabajan por cuenta propia y sus familias pueden deducir de los impuestos todos los pagos del seguro médico, incluidas las primas, cuando calculan sus ingresos anuales para los fines del pago de impuestos, siempre y cuando esos pagos sobrepasen el 7,5 por ciento del ingreso bruto ajustado.

Deducible - DEDUCTIBLE - Una cantidad fija, expresada por lo común en una tarifa anual en dinero, que el beneficiario tiene que pagar directamente al proveedor antes de que el plan de seguro médico empiece a pagar cualesquiera de los costos de los servicios médicos cubiertos.


Derecho de conversión - CONVERSION PRIVILEGE - Derecho que se le concede a una persona afiliada a un seguro colectivo de cambiar a una póliza de cobertura individual, sin tener que presentar pruebas médicas de asegurabilidad, al terminar la cobertura colectiva. Los derechos de conversión se conceden a muchos trabajadores de conformidad con la Ley general unificada de reconciliación del presupuesto de 1985 (COBRA), y a otros por la Ley de transferencia y responsabilidad del seguro médico de 1996.

Desplazamiento - CROWD -OUT - Fenómeno por el cual los programas públicos de cobertura incitan a algunos empleadores a suspender la cobertura del seguro médico, al tiempo que instan a sus empleados a aprovechar el subsidio público disponible en el programa público.

Desplazamiento de costosCOST SHIFTING –La práctica por la cual un proveedor de servicios de salud, tal como un hospital, incrementa los cargos para algunos pacientes a fin de compensar sus pérdidas por  servicios no compensados o prestados a indigentes o pagos más bajos de otros pacientes.

Detener las pérdidasSTOP-LOSS –– Ver  Límite de Gastos extras (Out-of-Pocket Cap)

Dinero en efectivo y orientación psicosocial – CASH AND COUNSELING –  Programa de demostración por exención de atención prolongada creado por Medicaid que permite a ciertos beneficiarios de este seguro, ancianos y adultos delicados de salud,  comprar su propia cobertura y los servicios conexos. Medicaid paga una cantidad mensual cuya cuantía se fija después de evaluar la necesidad que tiene el beneficiario de servicios comunitarios de atención prolongada. A partir de octubre de 2011, este programa será reemplazado por el de la Primera opción de selección comunitaria, una disposición de la Ley ACA que estará disponible en todos los Estados. Para más información, ver Capítulo 9, Atención a largo plazo.

Directrices del nivel federal de pobrezaFEDERAL POVERTY GUIDELINE –La definición de pobreza del gobierno federal que se usa como un punto de referencia para determinar la elegibilidad para ciertos programas públicos, entre ellos Medicaid y el Programa estatal de cobertura infantil. A veces se la llama umbral o nivel federal de pobreza. (FPL) (Las guías de pobreza son diferentes de los “umbrales de pobreza” de la Oficina del Censo, las que se usan para fines estadísticos del censo.).

E

Eficiencia comparativa  COMPARATIVE EFFECTIVENESS –Investigación que compara el rendimiento, o la “eficiencia comparativa” de las terapias alternativas para una misma condición médica. Hay quienes creen que la investigación sobre la eficiencia comparativa  podría llevar a tomar mejores decisiones en la materia y así mejorar la calidad de la atención, mejorar la eficiencia, y por último, potenciar el ahorro  en todo el sistema de salud.

EncerradoLOCK -IN – Se refiere al periodo que una persona debe, o está de acuerdo a permanecer afiliado a un proveedor particular o a un grupo de proveedores, o permanecer afiliado en un plan particular de servicios de salud.

Enfermedad catastrófica - CATASTROPHIC ILLNESS - Afección muy grave y de tratamiento costoso que puede ser mortífera o causar incapacidad de por vida, y cuyo tratamiento acarrea graves penurias económicas.

Enmienda de Hyde - HYDE AMENDMENT - Ley federal sancionada en 1980 que cada año se anexa a los proyectos de ley de asignaciones del presupuesto; prohíbe el uso de los fondos federales de Medicaid para el aborto, excepto en los casos en que esté en peligro la vida.

Equipo médico duradero (DME) - DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (DME) – Dispositivos médicos tales como sillas de ruedas, cilindros de oxígeno y monitores de apnea.

Escala de valores relativos (RVS)RELATIVE VALUE SCALE (RVS) - Índice que asigna distintos pesos a cada servicio médico. Los pesos representan la cantidad relativa que deberá pagarse por cada servicio. Para calcular los honorarios que corresponden a un servicio particular, el índice de ese servicio se multiplica por una cantidad monetaria constante (el factor de conversión).  Medicare usa una escala de esta clase para calcular los pagos a médicos.

Escala de valores relativos basada en los recursos RESOURCE-BASED RELATIVE VALUE SCALE (RBRVS) - Forma en que Medicare determina cuanto le paga a los médicos, basándose en los costos de los recursos necesarios para prestar un servicio cubierto por el propio programa. Esta escala (RBRVS) divide el costo de prestar los servicios en tres componentes: El trabajo del médico, los gastos del consultorio y el seguro profesional. El pago de Medicare a los médicos se determina multiplicando los costos combinados por un factor de conversión fijado por los Centros de servicios de Medicare y Medicaid, haciendo ajustes para tener en cuenta las diferencias geográficas en el costo de los recursos. El trabajo del médico generalmente representa el 50 por ciento del valor y los gastos del consultorio equivalen al 45 por ciento.

Establecimiento de asistencia intermedia para retrasados mentales (ICF/MR)  - INTERMEDIATE CARE FACILITY FOR THE MENTALLY RETARDED (ICF/MR) - Institución que brinda diagnóstico, tratamiento o rehabilitación a las personas con retraso mental o trastornos afines. Ofrece un entorno residencial protegido, evaluaciones constantes, supervisión durante las 24 horas y servicios médicos. En el ámbito de Medicaid, los Estados pueden cubrir los servicios prestados por un establecimiento de esta categoría.  

Establecimiento de asistencia para la vida cotidiana (ALF)  - ASSISTED LIVING FACILITY (ALF) - Residencia colectiva que ofrece asistencia las 24 horas para las personas que necesitan cierta ayuda con las actividades de la vida cotidiana, pero que no requieren el grado de asistencia médica y de enfermería que ofrecen los establecimientos de enfermería calificada.

Establecimiento de enfermería calificada (SNF) - SKILLED NURSING FACILITY (SNF) - Institución que ofrece servicios de enfermería calificada similares a los de un hospital, como inyecciones intravenosas y fisioterapia aplicados por personal profesional, para ayudar en la rehabilitación de enfermos que han estado hospitalizados. Los SNF difieren de los hogares de ancianos o los establecimientos de enfermería, concebidos principalmente para ayudar a los ancianos y las personas discapacitadas en las tareas de la vida cotidiana (ver asistencia de custodia). Medicare no cubre la asistencia de custodia en los hogares de ancianos; no obstante, sí cubre la asistencia de enfermería calificada, la rehabilitación y la asistencia de custodia conexa en los SNF. Medicaid cubre los servicios en todos los establecimientos asistenciales certificados por el propio programa.

Evaluación de los consumidores de los proveedores de servicios de salud y sistemasCAHPS (H-CAHPS or CAHPS Hospital Survey) – Es un instrumento de sondeo nacional estandarizado  y metodología de recolección de datos para medir las perspectivas de los pacientes de la atención de los hospitales, y así permitir comparaciones válidas a efectuarse entre todos los hospitales. CAHPS fue desarrollada por la Agencia para la investigación y calidad de los servicios de salud en colaboración con numerosas organizaciones privadas (www.cahps.ahrq.gov).

Eventos prevenibles - NEVER EVENT – El Foro Nacional de la Calidad ha identificado 28  sucesos que  nunca debieron haber ocurrido en un hospital y que pueden ser prevenibles. Estos eventos incluyen los quirúrgicos, de productos o dispositivos, o criminales. Los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron en enero de 2009 que Medicare dejaría de pagar por tres tipos de eventos prevenibles, a saber, procedimientos invasivos equivocados, procedimientos invasivos practicados en una parte equivocada del cuerpo y procedimientos invasivos practicados en un paciente equivocado.

Exención de MedicaidMEDICAID WAIVER – Autorización concedida por el ministro de salud y servicios humanos que le permite a un Estado continuar recibiendo fondos federales de contrapartida aunque ya no esté cumpliendo con ciertos requisitos del estatuto de Medicaid. Los Estados pueden recurrir a la exención para implementar programas de servicios basados en el hogar o de atención gestionada, y para expandir la cobertura a quienes no son de otra manera elegibles para Medicaid.

Expediente electrónico de salud (EHR) –  ELECTRONIC HEALTH RECORD (EHR) – Algunos consideran que el término “información electrónica de la salud” es virtualmente idéntico a “información médica electrónica” (ver abajo). Otros consideran que una información electrónica de la salud es más un conjunto de información electrónica sobre el paciente y su historia, de fácil acceso para el paciente y de propiedad del mismo paciente.

Expediente médico electrónico (EMR)ELECTRONIC MEDICAL RECORD  (EMR) – Una información computarizada que contiene detalles sobre un encuentro del paciente con un proveedor o establecimiento de servicios de salud, tales como la dolencia principal del paciente, signos vitales, historia médica, órdenes médicas, planes y recetas. Un EMR  es un documento legal y debe cumplir con todos los requisitos legales y reglamentarios de un registro médico escrito en papel.  Pertenece en propiedad a un profesional del ramo, hospital u otro establecimiento de atención médica. Se la conoce también como una información computarizada del paciente. Se la conoce también como información computarizada del paciente. Compare con expediente médico electrónico.

F

Facturación en bloque (Ver Payment Bundling) - BUNDLING –El uso de un solo cargo para abarcar un grupo de servicios sanitarios afines. Compárese con facturación por separado.

Fondos fiduciarios – TRUST FUNDS – Los fondos fiduciarios federales se crean en el Tesoro de Estados Unidos  para tomar en cuenta todos los ingresos del programa, tales como impuestos a la seguridad social y Medicare, y desembolsos, tales como pagos de beneficios y costos de los programas administrativos. Las ganancias que no se necesitan en un año determinado se invierten en bonos especiales del gobierno que no son comercializables; por lo tanto, los fondos fiduciarios representan el valor total, incluidos los intereses devengados, de todos los superávits y déficits anuales anteriores del programa. Medicare tiene dos fondos fiduciarios: El fondo fiduciario para el seguro hospitalario (HI) que paga por los pacientes internos y los servicios conexos y el fondo y fiduciario del seguro médico suplementario (SMI), que paga por los servicios médicos y de pacientes ambulatorios. Los gastos por medicamentos de la Parte D de Medicare los paga el fondo fiduciario del sistema médico suplementario (SMI). Ver fondo fiduciario para el seguro hospitalario y fondo  fiduciario del seguro médico suplementario.

Fondo fiduciario del seguro médico suplementario (SMI) – SUPPLEMENTARY MEDICAL INSURANCE (SMI) TRUST FUND - - Fondo fiduciario de Medicare del que se pagan los procedimientos y tratamientos efectuados por los médicos en las salas de consulta externa de los hospitales, los centros de cirugía ambulatoria y otros establecimientos que no son hospitalarios; la mayor parte de los servicios de asistencia sanitaria a domicilio; el equipo médico duradero, como las sillas de ruedas; y la nueva prestación de medicamentos recetados. La cuenta del SMI se financia con las primas de los beneficiarios (25 por ciento) y los ingresos generales (75 por ciento).

Fondo Fiduciario para el Seguro de Atención Hospitalaria (HI) –  HOSPITAL INSURANCE (HI) TRUST FUND – Fondo fiduciario de la parte A de Medicare que paga los servicios prestados a los pacientes internados en un hospital; la atención de enfermería calificada hasta por 100 días después de la hospitalización; y ciertos servicios prestados por proveedores de asistencia a domicilio, centros de cuidados paliativos y establecimientos de rehabilitación para los ancianos y las personas con discapacidad permanente. Ver también fondo fiduciario. 

 

Formulario – FORMULARY – Lista de determinados productos farmacéuticos, y su posología, confeccionada por los planes de seguros; suelen tener la finalidad de incluir una amplia variedad de medicamentos recetados que también sean rentables para la asistencia de los pacientes. Con frecuencia se pide a los médicos recetar los productos del formulario preparado por los planes de seguro, los gestores de prestaciones farmacéuticas o las organizaciones de mantenimiento de salud (HMO) que están afiliados.

Franjas tarifarias - RATING BANDS - Cantidades en que pueden variar las tarifas de seguro para una clase específica de asegurados. Todos los estados tienen leyes que reglamentan las prácticas de tarifación de las aseguradoras, y muchos estados actualizan periódicamente estas leyes con propuestas de reformas pequeñas del mercado de seguros colectivos para restringir o favorecer las variaciones permisibles.

Fuerzas alineadas para la calidad (AF4Q)ALIGNING FORCES FOR QUALITY (AF4Q) - Un programa nacional de la Fundación Robert Wood Johnson diseñada para ayudar a mejorar la calidad de los servicios de salud para los pacientes con enfermedades crónicas tales como diabetes, asma, depresión y enfermedades cardiacas en todas las comunidades a lo largo del país. Ver Capítulo 3 – Calidad de la atención.

G

Gestión de casos - CASE MANAGEMENT - Proceso mediante el cual un plan de seguro médico identifica a una serie de personas aseguradas que presentan necesidades de salud específicas, y luego elabora y pone en práctica un plan para lograr el mejor resultado para los pacientes de la manera más rentable.

Gestión de casos, iniciativa o médico de atención primaria (PPCM/PCI/PCC) - PRIMARY CARE CASE MANAGEMENT, INITIATIVE, OR CLINICIAN - (PCCM/PCI/PCC) - Programa de atención gestionada de Medicaid en el cual una persona que llena los requisitos puede usar servicios sólo con la autorización del proveedor de atención primaria que se le ha asignado. Dicho proveedor se encarga de localizar, coordinar y vigilar todos los servicios de atención primaria y otros servicios médicos para los afiliados. El pago se hace generalmente sobre la base de honorarios por servicios prestados.

Grupo cerrado o acceso cerrado - CLOSED PANEL/CLOSED ACCESS - Término que describe los planes de seguro médico en los cuales los afiliados sólo pueden recibir, excepto en caso de urgencia, servicios de ciertos proveedores. Son ejemplos de ello las HMO de grupo y las HMO con plantilla propia (véanse las definiciones correspondientes).

Grupo de alto riesgo - HIGH RISK POOL - Grupo de seguros de salud  organizado como una fuente de cobertura para las personas a las que se les ha negado el seguro médico a causa de una enfermedad o cuyas primas son considerablemente más altas que el promedio debido a su estado de salud o a su historial de solicitudes de reembolso. La Ley ACA respalda el establecimiento de un grupo temporal de alto riesgo en cada Estado – administrado por el Estado o por el gobierno federal – con primas a la par de aquellas en el mercado individual para las personas sin problemas médicos preexistentes. Estos grupos, que existen junto a grupos de alto riesgo operando ya en muchos Estados, entraron en vigencia el 21 de junio de 2010 y terminarán el 1º de enero de 2014. En la última fecha, la cobertura para los grupos de alto riesgo estará disponible a través de los intercambios estatales de cobertura. 

Grupo de compra - PURCHASING POOL - Grupo de personas, empresas o asociaciones que se juntan para acrecentar su poder de negociación y así conseguir primas más bajas de los planes de seguro médico por comparación con las que conseguirían cada una por su cuenta; además, de esa manera también se mancomunan los riesgos de las personas enfermas y las sanas.

Grupo de diagnósticos afines (DRG) - DIAGNOSIS-RELATED GROUP (DRG) - Sistema para determinar los pagos a los hospitales, empleado en el marco del sistema de pago predeterminado (PPS) de Medicare y por otros pagadores públicos y privados. El sistema de DRG clasifica a los pacientes en grupos de acuerdo con el diagnóstico principal, los tratamientos y otros criterios pertinentes. A los hospitales se les paga lo mismo por cada caso clasificado en un DRG, independientemente del costo efectivo del tratamiento.

Grupo médico abierto o acceso abierto - OPEN PANEL/OPEN ACCESS - Tipo de auto remisión que permite a los inscritos en un plan de seguro médico recurrir a proveedores participantes para atención médica especializada sin necesidad de que los remita un médico de atención primaria u otro médico.

Guardián  o gestor de la atención - GATEKEEPER/CARE MANAGER - Profesional de la salud, por lo común un médico de atención primaria, que coordina, gestiona y autoriza todos los servicios de salud que se le prestan a una persona cubierta por un seguro. A menos que haya una situación de urgencia, el guardián debe autorizar previamente las remisiones a especialistas, las hospitalizaciones y las pruebas de laboratorio y estudios radiológicos.

H

Hogar médico –  MEDICAL HOME –– (Ver hogar médico enfocado en el paciente).

Hogar médico enfocado en el paciente – PATIENT-CENTERED CAREUn enfoque para la prestación de servicios de atención primaria mediante la creación de un establecimiento que facilite la colaboración entre los pacientes individuales y su personal médico. Este enfoque para la atención está apoyado por registros, informática de salud, intercambio de información sobre salud, y otros medios que garanticen a los pacientes el obtener la atención indicada donde y cuando ellos la necesiten y la quieran en un ambiente cultural y lingüístico apropiado. Para ver más ingrese a: http://www.ncqa.org/tabid/631/Default.aspx.

Honorarios por servicios prestados (FFS) - FEE-FOR-SERVICE (FFS) - Método de pago a los proveedores de servicios de salud por cada servicio que prestan, en vez de pagarles un sueldo o por el método de capitación.

Hospicio –  HOSPICE - Organización que provee ayuda médica, emocional, espiritual, y social frecuentemente en el domicilio del paciente cuando su expectativa de vida bordea los seis meses. Si una persona califica para Medicare Parte A y padece una enfermedad terminal, Medicare  paga por la atención en clínica u hospicio, incluyendo medicamentos para el control de los síntomas y analgésicos, asistentes personales y amas de casa, y consejería espiritual, entre otros servicios. Para los detalles sobre los servicios cubiertos, pagos de honorarioss, ver la hoja informativa de HHS en: http://www.cms.gov/hospice.  

Hospital de acceso limitado (CAH)  - CRITICAL ACCESS HOSPITAL (CAH) –Hospital que proporciona servicios limitados, está localizado en zonas rurales y cumple determinados requisitos en cuanto a tamaño, ubicación y otras características. Estos hospitales  se rigen por normas menos rigurosas en cuanto a la dotación de personal y reciben rembolsos de Medicare sobre la base de sus costos efectivos, en vez de hacerlo con arreglo a los pagos más comunes (y menos favorables) ligados a los costos promedio del tratamiento para un diagnóstico determinado.

Hoyo de la rosca –  DOUGHNUT HOLE - Vacío en la cobertura de los medicamentos recetados según la parte D de Medicare, como fuera originalmente aprobada, en la que los beneficiarios afiliados en la Parte D pagaban el 100 por ciento de los gastos en sus recetas luego de que su gasto total excedía un límite inicial de cobertura hasta que ellos calificaban para cobertura catastrófica. Desde el 1º de enero de 2011, la Ley ACA reduce el hoyo de la rosca al reducir los copagos del beneficiario cada año, hasta que el hueco sea esencialmente eliminado para 2020. Ver Capítulo 7 – Medicare para más información.

I

Impuesto sobre la planilla salarial - PAYROLL TAX - Impuesto consistente en un porcentaje fijo aplicado a sueldos y jornales. El impuesto de la seguridad social que financia tanto las prestaciones en efectivo como la parte A de Medicare es un impuesto sobre la planilla de 7,65 por ciento para empleadores y empleados por igual. De esa suma, 1,45 por ciento de cada parte, o sea, un total de 2,9 por ciento de la planilla de sueldos, se asigna a Medicare. La financiación de la Ley ACA provendrá en parte de los impuestos de las planillas salariales más altas de Medicare sobre las familias que ganen más de $250,000, al empezar 2013.

Índice de precios al consumidor (CPI o IPC) - CONSUMER PRICE INDEX (CPI o IPC))- Medida estadística del cambio anual del costo que deben pagar los trabajadores para comprar en el mercado una cesta de bienes y servicios. Se expresa como un porcentaje del costo de estos bienes y servicios durante un periodo de base. El IPC también se conoce como índice de precios al menudeo o índice del costo de vida.

Índice de precios de producción - MARKET BASKET INDEX - Índice de la variación anual en los precios de una serie determinada de bienes y servicios que los proveedores han usado para producir servicios de salud. También se denomina índice de precios de producción.

Informática de saludHEALTH INFORMATION TECHNOLOGYUn término invariable (que contiene información sobre salud e información sobre salud personal) que indica el uso de computadoras, programas de software, equipos electrónicos y el internet para almacenar, recuperar, actualizar, y compartir electrónicamente informaciones sobre la salud de los paciente. 

Ingreso suplementario de seguridad (SSI) - SUPPLEMENTAL SECURITY INCOME (SSI) - Programa federal para apoyar los ingresos de las personas discapacitadas que perciben ingresos bajos, los ancianos y los ciegos. El derecho a recibir los pagos mensuales en efectivo del SSI no depende de los empleos que se han tenido ni de las aportaciones a un fondo fiduciario. Cuando se reúnen los requisitos para recibir el SSI por lo común se tiene derecho también a Medicaid.

Iniciativa de informaciones sobre la calidad de los médicos (PQRI) –  PHYSICIAN QUALITY REPORTING INITIATIVE (PQRI) –– Autorizada a través de Medicare, Medicaid, y la Ley de extensión de CHIP de 2007, ofrece un incentivo financiero para los profesionales de la salud que informen sobre la calidad de la atención que ellos prestan.

Instituto de investigación de  resultados enfocados en el paciente PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH INSTITUTE – Un instituto privado, sin fines de lucro creado en la Ley ACA para establecer una agenda para, y supervisar la conducta de, la investigación de la eficiencia comparativa en Estados Unidos.

Instituto de Medicina (IOM) INSTITUTE OF MEDICINE (IOM)Una organización sin fines de lucro que trabaja fuera del marco del gobierno para asegurar análisis científicamente informados y directrices independientes en materia de ciencias biomédicas, medicina y salud. El instituto provee información imparcial  basa en la evidencia e información y consejo autorizado concerniente a políticas de ciencia y salud para los legisladores, profesionales, líderes en cada sector de la sociedad y al público en general.

Institutos nacionales de salud (NIH) – NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) Una parte del ministerio de salud y servicios humanos, la principal agencia federal para conducir y apoyar la investigación médica. Los científicos de los institutos de salud investigan las vías para prevenir enfermedades tanto como las causas, tratamientos, y aun curas para enfermedades comunes o raras.

Intercambio/conector de coberturaHEALTH INSURANCE EXCHANGE/CONNECTOR –Un mecanismo que crea un mercado que facilita la compra y venta de seguros de salud. Similar a un cambio de valores o un mercado de agricultores que reúne a vendedores y compradores, es un sistema intentado para individuos, pequeños negocios, sus empleados, mientras mantienen su acceso  actual a la cobertura basada en el empleador. La Ley ACA exige la creación de intercambios en todos los Estados a través de los cuales las personas que sean ciudadanas, residentes legales, y empresarias puedan comprar cobertura. 

Intermediario fiscal - FISCAL INTERMEDIARY - Contratista privado que paga las facturas de hospital en nombre de Medicare.


Investigación de resultados - OUTCOMES RESEARCH - Investigación que intenta evaluar determinados servicios de salud vigilando y analizando los resultados clínicos (por ej., muerte, enfermedad, capacidad de funciones) de diversos tratamientos. Ver también Instituto de investigaciones de resultados en los pacientes.

 

J

 

Junta asesora independiente de pagosINDEPENDENT PAYMENT ADVISORY BOARD –Creada en la Ley ACA, consta de 15 miembros designados por el presidente y confirmados por el Senado para un periodo de seis años. La junta tiene la tarea  de presentar  propuestas al Congreso para la reducción de los gastos de Medicare en cantidades específicas si el gasto proyectado por beneficiario excediera la tasa de crecimiento del objetivo. Si la junta dejara de  presentar una propuesta, al ministro de salud y servicios humanos le correspondería desarrollar una propuesta detallada para lograr el nivel de ahorros necesario de Medicare. A esta misma autoridad le correspondería implementar  las propuestas de la junta, o sus propias, a menos que el Congreso adopte propuestas alternativas que arrojen el mismo resultado en cuanto a la cantidad de ahorros. La junta está prohibida de presentar propuestas que racionen los servicios, incrementen los impuestos, cambien los beneficios o elegibilidad de Medicare, incrementen las primas de los beneficiarios y los requisitos de costos compartidos, o reduzcan los subsidios de bajos ingresos bajo la Parte D.

L

Ley de atención asequible ACA -  (AFFORDABLE CARE ACT)  (a shortening of Patient Protection and Affordable Care Act of 2010) - (apócope  de la Ley de Protección y atención asequible al paciente de 2010) –  Ley promulgada en marzo de 2010, en fase de una mayor expansión en cobertura de salud, cambios en las reglas de cobertura y cambios en los sistemas de prestación de servicios para los próximos años.

Ley de la Igualdad en salud mental (MHPA) MENTAL HEALTH PARITY ACT (MHPA) - Un ley que exige a los planes de salud de grupos con más de 50 empleados garanticen que los requisitos financieros y limitaciones de tratamientos  aplicables a los beneficios de salud mental/abuso de sustancias  ya no son más restrictivos que los requisitos predominantes y limitaciones puestas sustancialmente en todos los beneficios médicos y quirúrgicos. Ver recuadro en Capítulo 11 – Salud mental para más información.

Ley de la Reforma de salud (conocida formalmente como Ley de Protección y atención asequible al paciente o simplemente Ley de atención asequible, ACA) – HEALTH REFORM LAW – Ley promulgada en marzo de 2010, en fase de mayores expansiones en cobertura, cambios en las reglas de cobertura, y cambios en el sistema de prestación de servicios de salud, a lo largo de los próximos años.

Ley de Mejoramiento y modernización de recetas de medicamentos de Medicare de 2003 (MMA) –  MEDICARE PRESCRIPTION DRUG, IMPROVEMENT & MODERNIZATION ACT OF 2003 (MMA) - Ley sancionada en diciembre de 2003 que proporciona a los jubilados y las personas discapacitadas afiliadas a Medicare una prestación de medicamentos recetados, que se les facilita por medio de planes privados y autónomos de medicamentos recetados o de planes de atención gestionada que integran las prestaciones de las partes A y B (Medicare Advantage). La ley amplió la variedad de planes de atención gestionada de Medicare y cambió los métodos de pago. Ingrese a www.kff.org/medicare/med011604pkg.cfm para más información

Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPPA)  - HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPPA) - Ley federal de 1996 que protege en cierta medida a las personas empleadas y sus familias contra la posible discriminación en materia de cobertura médica basada en sus antecedentes médicos o su estado de salud actual. En general, la ley garantiza el derecho a renovar la cobertura médica, pero no restringe el precio de las primas que las aseguradoras pueden cobrar. La HIPAA no sustituye la función de los estados como reguladores primarios de los seguros. La HIPAA también requiere la recopilación de cierta información de asistencia médica por los proveedores de esta y protege el carácter privado de esa información. Para obtener más información, ver - www.hhs.gov/ocr/hipaa/.

Ley de Protección y atención asequible al paciente (ACA) PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT (ACA) – Ley promulgada en marzo de 2010, en fase de una mayor expansión en cobertura de salud, cambios en las reglas de cobertura y cambios en los sistemas de prestación de servicios para los próximos años.

Ley de Reducción del déficit de 2005 (DRA) – DEFICIT REDUCTION ACT OF 2005 (DRA) – La DRA introdujo cambios considerables en el programa Medicaid; por ejemplo, permitir que los estados aumenten las primas y la compartición de costos de las familias y basar las prestaciones en los planes privados. También restringió las transferencias de bienes para la atención a largo plazo e impuso un límite máximo de $500.000 al patrimonio inmobiliario. Otra disposición de esta ley exige que los beneficiarios de Medicaid presenten pruebas de ser ciudadanos al solicitar o renovar sus prestaciones. Para obtener más información, ver - www.kff.org/medicaid/7465.cfm.

Ley de seguridad del ingreso de los empleados jubilados (ERISA)  - EMPLOYEE RETIREMENT INCOME SECURITY ACT (ERISA) - Esta ley, sancionada en 1974, tenía como objetivo original proteger los derechos de pensión de los trabajadores. También establecía requisitos federales de notificación y revelación para la mayoría de los seguros médicos privados para empleados. De conformidad con la ERISA, las empresas que pagan directamente las prestaciones médicas de sus trabajadores (por ej., mediante el  autoaseguramiento y asumiendo la totalidad o la mayor parte del riesgo económico)  quedan exentas de los reglamentos e impuestos estatales en materia de seguros. También impone un límite a la capacidad de los trabajadores para demandar a la aseguradora. Para obtener más información, ver  www.dol.gov/dol/topic/health-plans/erisa.htm.

Ley general de Reconciliación consolidada del presupuesto de 1985 (COBRA) -CONSOLIDATED OMNIBUS BUDGET RECONCILIATION ACT OF 1985 (COBRA) - Esta ley incluye una parte que otorga a los ex empleados de empresas que tienen 20 o más trabajadores el derecho a seguir recibiendo la cobertura del seguro médico colectivo durante 18 meses. Bajo la legislación original, las personas estaban obligadas a pagar totalmente la prima para continuar cubiertos bajo COBRA. La Ley de Recuperación y reinversión provee un subsidio temporal del 65 por ciento del costo de la prima para que las personas que han perdido su trabajo entre el 1º. De septiembre de 2008 y el 31 de mayo de 2010 puedan comprar cobertura mediante COBRA.

Límite anual de beneficiosANNUAL BENEFIT LIMIT –Límite en el monto de reclamos que una aseguradora pagará a una persona en un año dado.

Límite máximo de los gastos extras - OUT-OF-POCKET CAP/MAXIMUM  Límite anual de los deducibles, coaseguros y copagos que el paciente tiene que pagar, excluida la prima. La Ley ACA exige que se ofrezcan nuevos planes desde principios de 2014 que incluyan un juego máximo de gastos extras al nivel máximo actual para contribuir a las cuentas de ahorros para salud, o $5,950 para la póliza de una persona o $11.900  para la de una familia.

M

Mandato - MANDATE - Este término se usa con dos sentidos en la esfera de la política en materia de salud. 1) Mandato de empleadores o individual, en el cual el gobierno impone un requisito a algunos o a todos los empleadores para que ayuden a pagar la cobertura de seguro de sus trabajadores (y, a veces, de la familia de éstos), o a las personas para que obtengan cobertura. 2) Mandato estatal, un requisito impuesto por los estados a las aseguradoras para que éstas incluyan, como parte de toda póliza de seguro médico que venden, la cobertura para un servicio específico, como el control del bebé sano, o a un proveedor específico, como psicólogos u optometristas.

Mandato estatal - STATE MANDATE - Leyes estatales que exigen a las aseguradoras privadas que cubran determinados servicios (como la atención del lactante sano) o rembolsen la atención de ciertos proveedores (como los psicólogos). La Ley de Seguridad del ingreso de los empleados jubilados exonera de estos requisitos a las empresas auto aseguradas.

Mandato individualINDIVIDUAL MANDATE - Una ley que les exige a las personas obtener cobertura, y en algunos casos, les obliga a pagar una multa si eligen no participar. El mandato individual de la Ley ACA entra en vigencia el 1o. de enero de 2014. Se concederán exenciones para ciertas personas, incluyendo a los indígenas estadounidenses, a los que tengan objeciones religiosas y a los que tengan dificultades económicas.

Mandato para el empleadorEMPLOYER MANDATEUna propuesta que obliga a que todos los empleadores provean beneficios de salud a sus empleados o paguen una multa (vea Pagar o jugar más abajo) que contribuya con el costo de asegurarlos. La Ley ACA crea una tipo de mandato del empleador, en el que los empleadores con 50 o más empleados que no ofrezcan cobertura para el 1º de enero de 2014 tendrán que pagar una multa por cada empleado a tiempo completo.

Medicaid - MEDICAID – Programa público de seguro médico que proporciona cobertura a personas de bajos ingresos para la atención aguda y a largo plazo. Se financia con fondos estatales y federales (el gobierno federal paga al menos 50 por ciento del costo total en cada estado) y es administrado por los Estados de acuerdo con pautas federales generales. Para mayor información ver Capítulo 8 – Medicaid.

Medicare Advantage - MEDICARE ADVANTAGE - Parte de Medicare que tiene por objeto ofrecer a los beneficiarios la opción entre la atención gestionada y otros planes privados, Conocida también como la parte C de Medicare, Medicare Advantage abarca organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO), PPO regionales y otras opciones. Estas opciones no existen en su totalidad en todas las zonas.

Medicare -MEDICARE - Programa federal de seguro médico para prácticamente todas las personas de 65 años de edad en adelante, y para las personas con discapacidad permanente menores de dicha edad, las cuales adquieren el derecho al recibir el seguro de discapacidad de la Seguridad Social. Ver Capítulo 7 – Medicare para más información.

Medicare Parte AMEDICARE PART A – Conocida también como programa de seguro de hospital (o HI), cubre la atención de pacientes internos, servicios de enfermería especializada por hasta 100 días luego de una hospitalización, atención en el hogar y atención en hospicio. Se financia con el 2.9 por ciento, una porción del impuesto a los ingresos, el que se divide en partes iguales – 1.45 por ciento –  entre empleadores y empleados.

Medicare Parte BMEDICARE PART B – Conocida también como seguro médico suplementario (o SMI), cubre los servicios de los médicos, la atención a pacientes externos y atención en el hogar luego de 100 visitas. Se financia parcialmente con las primas que pagan los beneficiarios. El resto procede de los ingresos generales del gobierno federal.

Medicare Parte DMEDICARE PART D – Ver más abajo Ley de Mejoramiento y modernización de recetas de medicamentos de Medicare de 2003  (Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003).

Medicina basada en pruebas científicas - EVIDENCE-BASED MEDICINE - Uso de los mejores datos clínicos actuales para tomar decisiones con respecto a la atención de cada paciente, a menudo con la ayuda de la tecnología de la información.

Medicina defensiva - DEFENSIVE MEDICINE - Práctica de los profesionales de los proveedores de servicios de salud consistente en solicitar pruebas que pueden ser innecesarias, lo cual se hace como una protección excesiva contra las demandas por negligencia médica. Se dice que esta sea la causa principal de los altos costos.

 Medicina socializadaSOCIALIZED MEDICINE – Un sistema de salud en el que todo el personal de salud y todas las instalaciones de salud incluyendo médicos y hospitales, trabajan para el gobierno  y reciben sus salarios del gobierno.  Los médicos de la Administración de los veteranos y de las Fuerzas Armadas trabajan dentro de esta modalidad y sus  hospitales la apoyan. Este sistema también existe en Gran Bretaña y España.

Medidas fundamentalesCore measures—Medidas clínicas específicas que, cuando se las ven  juntas, permiten una evaluación sólida de la calidad de la atención prestada en un área de enfoque determinado, tal como infarto agudo del miocardio.

Mercado de cobertura individualINDIVIDUAL INSURANCE MARKET – El mercado en el cual las personas que no tienen una cobertura de grupo (por lo general basado en el empleador) compran cobertura individual. Este mercado es también conocido como mercado de no grupo.

Mercado para grupos pequeñosSMALL GROUP MARKET – Un mercado de cobertura privada, regulado por el gobierno estatal, donde las empresas con 2 a 50 empleados pueden comprar cobertura para sus empleados.

Modelo HMO de grupoGROUP-MODEL HMO – Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) que contrata un solo grupo médico multiespecializado para la atención de sus miembros.  La organización (HMO) compensa al grupo por los servicios contratados sobre una base negociada de tarifas, y ese grupo es responsable de la compensación a sus médicos y de contratar hospitales para la atención de sus pacientes. Vea también HMO, modelo HMO de personal, y modelo HMO de red de trabajo.

Modelo HMO de personal asalariado STAFF-MODEL HMO – Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) que presta servicios de salud  con su propio personal de médicos asalariados y en exclusiva,  a los  afiliados a HMO. Ver también HMO, Modelo HMO de grupo y Modelo HMO de red.

Modelo HMO de redesNETWORK-MODEL HMO – Una organización para el mantenimiento de la salud (HMO)  que contrata varios grupos independientes de médicos para que presten sus servicios. Los proveedores pueden atender a pacientes que no sean miembros de la HMO. Ver también organizaciones para el mantenimiento de la salud, HMO de grupo y HMO con personal propio.

MorbosidadMORBIDITY - Determinación de la incidencia y gravedad de enfermedades y accidentes en una clase bien definida de personas.  

MortalidadMORTALITY - Determinación actuarial de la tasa de muerte en cada edad o por una causa determinada de una experiencia anterior.

N

Necesario por razones médicasMEDICALLY NEEDY - Una categoría opcional de Medicaid en la que los Estados pueden cubrir personas y familias que califican debido a gastos médicos elevados, por lo general hospitales o asilos de ancianos. Para calificar, las personas deben ser categóricamente elegibles y sus ingresos mensuales, descontando sus deudas médicas acumuladas, deben estar por debajo de los límites estatales de ingresos para el programa Medicaid. Esto permite que la cobertura de Medicaid llegue a las personas que tienen grandes necesidades de servicios de salud pero demasiados ingresos para que sean elegibles. Ver también Bajando costos (Spend-Down).

Nefropatía terminal (ESRD) - END-STAGE RENAL DISEASE (ESRD)- Enfermedad de los riñones tan grave que requiere diálisis de por vida o trasplante de riñón. Las personas de cualquier edad aquejadas de nefropatía terminal tienen derecho a Medicare.

Nivel de pobrezaPOVERTY LEVEL – Ver Directrices del nivel de pobreza (Federal Poverty Guidelines).

O

ObjeciónGRIEVANCE – En materia de políticas de salud, una queja debida a la insatisfacción con la calidad de la atención prestada por un proveedor o con el servicio de atención al cliente o alguna otra acción de un plan de cobertura. Las tarifas por servicio de Medicare, las organizaciones de mantenimiento de la salud de Medicare y los planes de medicamentos de Medicare, Parte D, tanto como Medicaid y la mayoría de otros planes de cobertura, cuentan con procedimientos formales para atender y responder las objeciones. Si un beneficiario de Medicare presenta una objeción contra un hospital, una organización de mejoras a la calidad revisará el caso y  garantizará la estadía del paciente, quizás libre de cargo, hasta que la revisión haya sido terminada. Bajo la Ley ACA, todos los clientes tendrán el derecho de apelar las decisiones, incluyendo negaciones a la cobertura y rescisiones, tomadas por sus planes de salud. Ver también Apelación.

Oficina de información al consumidor y supervisión de seguros –  OFFICE OF CONSUMER INFORMATION AND INSURANCE OVERSIGHT  Ver Centro para información al consumidor y supervisión de seguros (Center for Consumer Information and Insurance Oversight).

Organización de proveedores preferidos (PPO) – PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION (PPO) – Sistema de prestación de asistencia sanitaria mediante el cual varios proveedores establecen un contrato para atender a los afiliados a un plan médico sobre la base de honorarios por servicios prestados con descuentos en las tarifas. Los proveedores aceptan los descuentos de dicha organización con la esperanza de atraer más pacientes. Los pacientes pueden usar cualquier proveedor sin necesidad de remisión, dentro o fuera de la  red, pero tienen un incentivo económico —por ejemplo, menores pagos de coaseguro— si se atienden con médicos de la lista de proveedores preferidos.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) - HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO) - Plan de atención gestionada en el que se combinan la función de asegurador y de proveedor para dar a los afiliados la atención sanitaria integral mediante una red de proveedores afiliados. Los asegurados efectúan copagos limitados y por lo común tienen que escoger un médico de atención primaria que debe coordinar la atención. Las HMO por lo general no pagan los servicios obtenidos de un proveedor que no pertenece a la red o sin la remisión del médico de atención primaria. Las HMO suelen hacer hincapié en la prevención y en la evaluación cuidadosa de las necesidades médicas. Ver HMO de grupo, HMO de red y HMO con plantilla propia.

Organización para la mejora de la calidad (QIO) –  QUALITY IMPROVEMENT ORGANIZATION (QIO) –– Uno de los 53 grupos bajo contrato con Medicare para vigilar el uso de los hospitales y la calidad de la atención recibida por los pacientes de Medicare en un Estado dado u otra región. Para información adicional ingrese a: http://www.cms.gov/QualityImprovementOrgs/

Organización responsable de la atención (ACO)ACCOUNTABLE CARE ORGANIZATION (ACO) –Una organización encabezada por un proveedor de servicios de salud designada para  administrar el tratamiento completo del paciente y que sea responsable del costo general y de la calidad de la atención para una determinada población. Muchas formas de ACO son posibles, incluyendo grandes sistemas integrados, organizaciones de médicos y hospitales, grupos de práctica de especialidad múltiple sean o no propietarios de hospitales, asociaciones de prácticas independientes y redes virtuales independientes de trabajo de prácticas médicas. (Ver Capitulo 3 – Calidad de la atención para mas información.

P

Paciente ambulatorio o externo - AMBULATORY PATIENT- Persona que recibe servicios médicos sin ser internada en un hospital.

Paciente externoOUTPATIENT – Una persona que recibe servicios médicos sin haber sido admitida en un hospital.

Paciente interno - INPATIENT- Persona que ha sido internada en un hospital, generalmente por 24 horas o más.

Pagador intermediario - THIRD PARTY PAYER - Organización pública o privada que paga o asegura los gastos médicos en nombre de los afiliados. La persona paga la prima y la organización intermediaria paga las cuentas del proveedor de servicios médicos en nombre de la persona. Dichos pagos se denominan pagos por tercero y se distinguen por la separación entre el individuo que recibe el servicio (la parte involucrada), el individuo o la institución que lo presta (la otra parte) y la organización que lo paga (el intermediario o tercero).

Pagar o jugarEMPLOYER PAY-OR-PLAY – Una propuesta que obliga a los empleadores a ofrecer y pagar beneficios de salud en nombre de sus empleados, o a pagar una suma determinada o porcentaje de la planilla salarial a un fondo público. El fondo proveería una fuente de financiamiento para la cobertura de aquellos que no la tienen basados en su empleador. Actualmente, dos Estados, Massachusetts y Vermont, y la ciudad de San Francisco imponen los requisitos de “pagar o jugar” a los empleadores.

Pagar o jugarPAY OR PLAY –Ver  Employer Pay-or-Play

Pago directo para la educación médica de posgrado –  DIRECT GRADUATE MEDICAL EDUCATION PAYMENT – Pago que Medicare hace a los hospitales docentes para sufragar los gastos de capacitar a los residentes. Los hospitales reciben pagos íntegros para ayudar a cubrir los salarios de los residentes, pagos complementarios y compensaciones para  los médicos, para los residentes en su periodo inicial de residencia para que éstos reciban la aprobación del consejo de la especialidad correspondiente (el mínimo tiempo en años requerido para obtener la calificación en esa especialidad) y medio pago a los residentes que han completado su entrenamiento inicial y son subespecialistas. Los pagos directos GME varían significativamente entre los hospitales y dependen de la cantidad de residentes, el hospital específico por la cantidad de residentes y el tamaño de la población de pacientes de Medicare del hospital. Ingrese a www.cogme.org para más información. Vea también Pago para la educación médica de posgrado y ajuste indirecto de educación médica.

Pago para la educación médica de posgrado (GME) –  GRADUATE MEDICAL EDUCATION (GME) PAYMENT  Pagos de Medicare para hospitales de enseñanza aprobados para cubrir los costos de formación de los residentes. Estos pagos constan tanto de pagos directos que pagan por los costos directos de formación de los residentes, como del ajuste indirecto para educación médica que paga el incremento de los costos de operación de un hospital de enseñanza. Para mayor información sobre estos pagos, ver www.cogme.gov.

Pago por desempeño (PFP)  - PAY FOR PERFORMANCE  (PFP) - Método de pagar a los proveedores de asistencia sanitaria distintas cantidades sobre la base de su desempeño en los parámetros de calidad y eficiencia. Los incentivos para el pago pueden ser bonos o multas económicas.

Pagos en bloque PAYMENT BUNDLING –– Una forma de pagos al proveedor mediante la cual los proveedores o los hospitales reciben un solo pago por toda la atención prestada en un episodio de enfermedad, en vez de hacerlo por cada uno de los servicios prestados. La atención total prestada en un episodio de enfermedad puede incluir tanto la atención aguda como la posaguda.  La Ley ACA establece programas piloto en Medicare y Medicaid para efectuar un pago por paquete  por episodios de atención que involucren hospitalizaciones.

Paquete de ayuda financiera – BLOCK GRANT – Una suma de dinero concedida a un Estado o gobierno local para que sea utilizada para ciertos propósitos. Normalmente, se basa en una fórmula, los objetivos están ampliamente definidos y la fuente de subvención pone relativamente pocos límites sobre el uso del dinero.

Pautas o parámetros para el ejercicio profesional - PRACTICE GUIDELINES/PARAMETERS - Enunciado de los beneficios, riesgos y costos conocidos de determinados actos médicos, elaborado con el fin de dar a los médicos información sobre las opciones de tratamiento.

Personas confinadas a su propio hogar - HOMEBOUND - Condición necesaria para recibir los servicios de atención domiciliaria de Medicare; por lo general, se aplica al beneficiario que no puede salir de casa sin un esfuerzo excesivo y lo hace raras veces, durante  al menos 16 horas al mes, por motivos que no son de carácter médico.

Personas subaseguradas  - UNDERINSURED - Personas con pólizas de seguro públicas o privadas que no cubren todos los servicios de asistencia sanitaria que necesitan, lo cual ocasiona gastos de su propio bolsillo que a menudo exceden su capacidad de pago.

Plan básico de salud (BHP)  BASIC HEALTH PLAN (BHP) –Desde que empiece 2014, los Estados tendrán la opción de crear un plan básico de salud para proveer cobertura a las personas cuyos ingresos oscilan entre el 133 y el 200 por ciento del nivel federal de pobreza, en lugar  de que estas personas tengan cobertura a través de los intercambios de cobertura de los Estados y reciban subsidios para sus primas. El plan existiría fuera de los intercambios de cobertura e incluiría los beneficios esenciales de salud como los define la Ley ACA. Los costos compartidos bajo este plan podrían ser también limitados. Si los Estados eligen ofrecer este plan, el gobierno federal les proveerá el 95 por ciento de lo que habrían pagado para subsidiar  a estos afiliados en los intercambios de cobertura.

Plan de cafetería (Sección Plan 125)  - CAFETERIA PLAN (Section 125 Plan) –Un plan de cafetería les da a los participantes la oportunidad de recibir ciertos beneficios sobre una base pre tributable. Es un plan por escrito, separado, mantenido por un empleador para los empleados que reúnen requisitos específicos y regulaciones conforme a la Sección 125 del Código de rentas internas.

Plan de cobertura dirigida por el consumidorCONSUMER-DIRECTED OR CONSUMER-DRIVEN HEALTH PLAN - Una forma de cobertura que incluye planes acoplados con las cuentas de gastos de salud a las que los empleadores o los individuos aportan dinero antes de los impuestos y se usan para comprar asistencia médica. Este mecanismo pretende que los empleados dejen de ser receptores para convertirse en compradores de asistencia médica para que tengan  una participación más plena en las decisiones sobre la asistencia médica y sus costos. Ver también arreglo para el rembolso de gastos de salud y cuentas de ahorros para gastos de salud.

Plan de cobertura para adultos jóvenesYoung Adult Health Plan –Planes de cobertura diseñados para reunir las necesidades de los adultos jóvenes. Estos planes tienden a ofrecer primas más bajas a cambio de deducibles más altos y/o paquetes de beneficios limitados.

Plan de punto de servicio - POINT-OF-SERVICE PLAN (POS) - Plan de atención gestionada que combina las características del seguro pagado por anticipado y las de honorarios por servicios prestados. Las personas inscritas en un plan de punto de servicio deciden, en el momento que necesitan la atención, si recurren a proveedores de la red o ajenos a ésta, pero por lo general tienen cobertura reducida y copagos considerables si optan por proveedores que no pertenecen a la red.

Plan de salud de alto deducibleHIGH-DEDUCTIBLE HEALTH PLAN – Planes de cobertura que tienen deducibles altos (ver Glosario) pero primas más bajas que las de los planes tradicionales. Los planes de alto deducible que pueden ser combinados con una cuenta de ahorros para gastos de salud deben tener un deducible de al menos $1,200 por cobertura individual y $2,400 por cobertura familiar en 2011.

Plan de recetas médicas de Medicare Advantage (MA-PD)  MEDICARE ADVANTAGE PRESCRIPTION DRUG PLAN (MA-PD) –  Cobertura de recetas médicas  según Medicare Parte D, patrocinada por el plan Medicare Advantage.

Plan/Programa de bienestarWELLNESS PLAN/PROGRAM – Programa basado en el empleo para promocionar la salud y la prevención de enfermedades crónicas. Las metas de este programa incluyen: la reducción de los costos del servicio, el sostener y mejorar la salud y productividad del empleado, y la reducción del ausentismo por enfermedades.

Porcentaje federal para la asistencia médica (FMAP) –  FEDERAL MEDICAL ASSISTANCE PERCENTAGE (FMAP) - Porcentaje que se usa para determinar la cantidad de fondos federales de contrapartida para los gastos estatales de Medicaid. Antes de la recesión de 2008 – 2009, este porcentaje no bajaba del 50 por ciento ni sobrepasaba el 80 por ciento. El Congreso incrementó la concordancia federal en la Ley de Recuperación y reinversión de 2009 para ayudar a los Estados durante la recesión, y más tarde extendió los pagos incrementados del porcentaje hasta junio de 2011. Para mayor información ingrese a http://aspe.hhs.gov/health/fmap.htm.

PortadorCARRIER –Una entidad que puede garantizar o administrar una gama de programas de beneficios de salud. Puede referirse a una aseguradora o a un plan de tratamiento médico.

Practicante de enfermería (NP/RNP) - NURSE PRACTITIONER (NP/RNP) – Enfermera (o enfermero) titulada con experiencia académica y clínica avanzadas que le permiten diagnosticar y tratar la mayoría de las enfermedades comunes y muchas crónicas, ya sea en forma independiente o sea como parte de un equipo de asistencia sanitaria. La enfermera titulada presta alguna atención previamente ofrecida sólo por médicos y en la mayoría de los estados está facultada para prescribir medicamentos.

Prácticas más eficientesBEST PRACTICES –Los métodos más avanzados de atención al paciente que resulten en mejores resultados para los pacientes y minimice los riesgos de muerte o complicaciones.

Preferencia tributaria (para cobertura) - TAX PREFERENCE (FOR HEALTH BENEFITS) –Según la ley federal de los impuestos, las prestaciones de seguro médico pagadas por el empleador se consideran gastos de operación deducibles de éste y no son ingresos imponibles del trabajador. Esto crea incentivos para que algunos empleadores y trabajadores prefieran una compensación extra en forma de más cobertura médica en lugar de más sueldo.

Presupuesto globalGLOBAL BUDGETING – Un gasto máximo fijado por un conjunto definido de servicios de salud para una población cubierta. Los presupuestos globales intentan frenar tanto el nivel como la tasa de incrementos en los costos de servicios de salud al limitarlos directamente.

Prima - PREMIUM - Costo de la cobertura del seguro médico, sin incluir cualquier deducible o copago que sea necesario. El costo de la prima puede ser compartido entre los compradores empleadores o del gobierno y las personas.

Primas en relación a los ingresosINCOME-RELATED PREMIUM – Primas para las partes B y D de Medicare que se aplican a los beneficiarios de Medicare con ingresos altos. La Ley de Modernización de Medicare de 2003 estableció una prima para la Parte B relacionada con los ingresos para que los beneficiarios de Medicare paguen una porción más alta  del costo promedio de la Parte B (35 a 80 por ciento, dependiendo de sus ingresos). Requiere que los beneficiarios cuyos ingresos sean iguales a, o por encima de $85,000 en lo individual o de $170,000 para una pareja en 2010, paguen la prima de la Parte B en relación a sus ingresos. La Ley ACA congela hasta 2019 el límite de la prima de la Parte B en relación a los niveles de ingresos de 2010. La Ley ACA también crea una prima para la Parte D en relación a los ingresos a partir de 2011, usando el mismo porcentaje de recargo y el límite de los ingresos como en la Parte B. De manera similar a la disposición de la prima de la Parte B, los límites de los ingresos para la prima de la Parte D en relación a los ingresos no están indexados para incrementarse anualmente, con lo que más beneficiarios están sujetos a las primas más altas cada año.

Programa de ahorros de Medicare (MSP) - MEDICARE SAVINGS PROGRAM (MSP) - Programa que, por intermedio de Medicaid, brinda ayuda con las primas de Medicare —y a veces con los requisitos de compartición de los costos— a los beneficiarios de Medicare con ingresos y recursos limitados que no reúnen los requisitos para recibir todos los beneficios de Medicaid. El programa abarca los beneficiarios calificados de Medicare, (QMB) los beneficiarios de Medicare considerados de bajos ingresos (SLMB) y otros grupos de beneficiarios que necesitan ayuda con la compartición de costos para tener acceso a los servicios. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/DualEligible.

Programa de asistencia integral de los ancianos (PACE) –  PROGRAM OF ALL-INCLUSIVE CARE FOR THE ELDERLY (PACE) –  Originalmente fue un proyecto piloto de Medicare que repitió el modelo de atención gestionada desarrollado por los Servicios Médicos On Lok para Personas Mayores en San Francisco. La Ley del presupuesto equilibrado de 1997 amplió el PACE convirtiéndolo en un programa nacional permanente y creó una opción de PACE en Medicaid. El PACE se dirige a ancianos de salud muy frágil que viven en la comunidad, quienes en su mayoría tienen derecho a la cobertura de Medicare y de Medicaid. Los servicios esenciales son asistencia diurna para adultos, apoyo social, salud en el hogar, atención hospitalaria, atención en hogares para ancianos y gestión de casos para la integración de servicios de atención a corto y a largo plazo. Este programa se financia mediante capitación, y Medicare y Medicaid pagan al proveedor. Para obtener más información ingrese a http://www.cms.gov/PACE/

Programa de beneficios de salud para empleados federales (FEHBP) –  FEDERAL EMPLOYEES HEALTH BENEFITS PROGRAM (FEHBP) –– Planes de cobertura ofrecidos a empleados federales civiles que pueden escoger anualmente de entre algunos planes de cobertura con tarifa comunitaria aprobada. El gobierno federal paga una porción mayor del costo de la cobertura. Para mayor información, que incluye requisitos de elegibilidad y primas para cada plan de cobertura – en total y sumas pagadas en nombre de los empleados – ingrese a http://www.opm.gov/Insure/health/index.asp. 

Programa de colaboración en la atención a largo plazo LONG-TERM CARE PARTNERSHIP PROGRAM – Un programa que combina el seguro privado de atención a largo plazo con el acceso especial a Medicaid. Este programa alienta a los ciudadanos a comprar un monto limitado, y por lo tanto más asequible, de cobertura de LTC, con la seguridad de que ellos podrían recibir servicios adicionales de LTC a través de los programas necesarios de Medicaid luego de que su cobertura se haya extinguido, sin tener que  mermar sus activos hasta el nivel típicamente requerido para calificar a Medicad. 

Programa de derechos:ENTITLEMENT PROGRAM: Un programa, tal como Medicare y Medicaid, para que las personas que cumplan con el criterio de elegibilidad tengan derecho a sus beneficios. Los cambios para el criterio de elegibilidad y beneficios requieren de legislación. Para Medicare y Medicaid, el gobierno federal está obligado a gastar los fondos necesarios para proporcionar beneficios a quienes están en esos programas, a diferencia de los  programas discrecionales para los cuales el Congreso fija los gastos mediante de proceso apropiado. La afiliación a estos programas no puede ser limitada y tampoco los Estados ni el gobierno federal pueden establecer listas de espera.

Programa de honorariosFEE SCHEDULE –Una lista completa de honorarios usada por los planes de salud para pagar a los médicos y otros proveedores.

Programa de servicios de asistencia y apoyo de vida de la comunidad (CLASS)   COMMUNITY LIVING ASSISTANCE SERVICES and SUPPORTS (CLASS) Program:– Promulgado como parte de la Ley ACA, el programa CLASS establece un programa nacional voluntario de cobertura por comprar servicios y apoyos no médicos para personas con limitaciones funcionales para mantener la residencia comunitaria. HHS va a emitir detalles del programa para octubre de 2012. Las afiliaciones se enfocarán en trabajadores adultos que podrán hacer contribuciones voluntarias a las primas sea en forma directa o mediante descuentos por planilla. Los primeros beneficios van a pagarse a los beneficiarios elegibles no antes de cinco años luego de que empiece la afiliación.

Programa estatal de asistencia con los medicamentos (SPAP) – STATE PHARMACY ASSISTANCE PROGRAM (SPAP) – Programa financiado por los estados que proporciona prestaciones de medicamentos a las personas mayores y otros grupos de bajos ingresos. Antes de que entrara en vigor la parte D de Medicare, 22 estados financiaban PEAM y 6 estados habían implantado programas de exención financiados conjuntamente por los gobiernos estatal y federal (ver exención 1115 de Medicaid). Al entrar en vigor la parte D, la mayoría de los estados han empezado a proporcionar prestaciones integrales para coordinar y facilitar la afiliación de sus beneficiarios de Medicare, por ejemplo, cubriendo los deducibles, el coaseguro o el vacío de la cobertura de la parte D de Medicare.

Programa estatal de asistencia sobre cobertura (SHIP)  STATE HEALTH INSURANCE ASSISTANCE PROGRAM (SHIP) – Programa financiado con fondos federales que permite a los estados facilitar a los beneficiarios de Medicare orientación y asistencia gratuitas acerca del seguro médico. Ingrese a http://goo.gl/TIkrX  para más información.

Programa estatal de cobertura infantil (CHIP) – CHILDREN'S HEALTH INSURANCE PROGRAM (CHIP) – Programa sancionado por el Congreso en 1997 que proporciona fondos de contrapartida federales para que los Estados los destinen a la cobertura médica de los niños no asegurados. El programa está concebido para proteger a los niños no asegurados cuyas familias ganan relativamente mucho dinero para tener derecho a Medicaid, pero son demasiado pobres para pagar una cobertura privada. El Congreso autorizó inicialmente el programa CHIP por un periodo de 10 años que expiró a fines de septiembre de 2007. CHIP fue reautorizado y expandido a principios de 2009. El decreto incrementa el financiamiento de CHIP por alrededor de $32 mil millones ($32 billones) hasta 2013 para cubrir a 4 millones adicionales de niños. La Ley ACA exige que los Estados mantengan los actuales niveles de ingresos para la elegibilidad de los niños en CHIP (y en Medicaid) hasta 2019 y extienda el financiamiento para CHIP hasta 2015. A comienzos de 2015, los Estados recibirán un 23 por ciento de incremento en la parte de los fondos de CHIP pagados por el gobierno federal, hasta un tope del 100 por ciento. Ver Capítulo 6 – Cobertura infantil, para más información.

Programa Green House® - GREEN HOUSE® -  Pequeñas comunidades de ancianos y personal asignado en un ambiente semejante al propio hogar que funciona como instalaciones de atención a largo plazo. Los centros proveen la asistencia y ayuda necesarias para cada paciente, pero se enfoca más en aspectos de la vida social que en la atención

Programa ON LOK - ON LOK PROGRAM - Proyecto de San Francisco que sigue el modelo de HMO para prestar toda la atención a corto plazo y servicios de atención a largo plazo que necesita una población de ancianos frágiles y en riesgo de ir a parar a un hogar de ancianos. Para obtener más información ver también Programa de asistencia integral de los ancianos.

Proveedor de atención primaria -  PRIMARY CARE PROVIDER – Un proveedor, usualmente un médico, especializado en medicina interna, de familia, o pediatra (pero también puede ser un practicante de enfermería, médico asistente, o clínica de atención médica)  que actúa como el primer punto de contacto del paciente con el sistema de servicios de salud  y coordina la atención médica que se le brinda.

Proveedor integradoINTEGRATED PROVIDER –Un grupo de proveedores que ofrece atención amplia y coordinada, y por lo general proporciona una gama de establecimientos médicos y  planes de atención que incluyen hospitales, grupos de profesionales médicos, un plan de cobertura y otros servicios de salud relacionados.

Proveedor o prestador de servicios - PROVIDER - Cualquier profesional o institución de servicios de salud que presta un servicio médico o proporciona un producto en la materia. Los prestadores de servicios o proveedores más importantes son los hospitales, los hogares para ancianos, los médicos y las enfermeras.

Proveedores tipo red de seguridad - SAFETY NET PROVIDERS - Proveedores cuyo objetivo primordial es prestar servicios a las personas que tienen bajos ingresos o carecen de seguro médico, como los centros de salud comunitarios o para trabajadores migratorios y los hospitales públicos. Ver centro de salud comunitario.

Prueba de medios económicos (ING) - MEANS TEST (ING) - Determinación del derecho a recibir beneficios gubernamentales que se basa en la falta de medios económicos de una persona según la cuantificación de sus ingresos o los bienes que posee. En el caso de Medicaid, la prueba de los medios económicos difiere para los distintos grupos aptos (ver categorías de afiliación). La Ley de Mejoramiento y modernización de recetas de medicamentos de Medicare de 2003 (ver la definición correspondiente) introdujo una forma para evaluar la prueba de medios económicos en Medicare, que ahora fija primas más elevadas para las personas jubiladas con ingresos altos y proporciona prestaciones más generosas en cuanto a medicamentos a los beneficiarios de ingresos bajos.

Publicidad directa al consumidor (DTC)  - DIRECT-TO-CONSUMER (DTC) ADVERTISING - Es la utilización de los medios de comunicación de masas (televisión, periódicos, revistas ilustradas, etc.) y otras formas de llegar al público en general. La industria farmacéutica suele usarla para promover sus productos. Estos anuncios tienen que cumplir ciertas normas con arreglo a los reglamentos federales.

Puntos de referenciaBENCHMARKS –Puntos de referencia que establecen objetivos para que los hospitales y médicos analicen la calidad de los datos, tanto internamente como en comparación con otros hospitales y médicos para identificar las mejores prácticas de atención y mejorar la calidad.

R

Reaseguro o seguro de control de riesgos –  REINSURANCE/RISK CONTROL INSURANCEUna práctica que le permite a la compañía aseguradora transferir una parte de sus riesgos a otra aseguradora (la reaseguradora). Esta práctica no afecta de ninguna manera al asegurado, y la aseguradora original continua siendo responsable  de los beneficios y reclamos del asegurado.

Reforma de pagosPAYMENT REFORM – La reforma de pagos busca mejorar los actuales mecanismos para reembolsar a los proveedores al incluir premios a la calidad del proveedor en el mecanismo de reembolso. Para información adicional vea Capítulo 1 – La reforma de salud.

Regiones para transferencia hospitalaria (HRR) - HOSPITAL REFERRAL REGION (HRR) –Las regiones geográficas usadas por el Atlas Darthmouth de servicios de salud para definir los mercados regionales en la materia. Estas regiones se definen por el lugar en que los pacientes de los alrededores son más a menudo transferidos para atención terciaria. Cada región HRR contiene al menos un hospital que atiende procedimientos cardiovasculares importantes y neurocirugía. Estas regiones pueden cruzar fronteras estatales.

Reimportación de medicamentos - DRUG REIMPORTATION - Proceso mediante el cual personas o grupos compran  en otros países productos farmacéuticos que originalmente se elaboraron en Estados Unidos y se exportaron para su consumo en el extranjero. Como en muchos países los medicamentos tienen precios más bajos que en Estados Unidos, esta práctica puede ahorrarle dinero a los consumidores en la adquisición de medicamentos para su uso personal. La reimportación puede hacerse ya sea viajando a otro país para comprar medicamentos (por ejemplo, pasar en coche a Canadá) o comprando medicamentos de farmacias extranjeras encargándolos por internet o por correo. Aunque tradicionalmente esta práctica no ha sido objeto de aplicación de la ley, la mayor parte de las reimportaciones infringen las leyes federales de seguridad de los medicamentos.

Renovación, asunto garantizadoGUARANTEED ISSUE/RENEWAL – Un requisito de que los planes de salud no pueden rechazar cobertura basada en la historia clínica de quien la solicite. Bajo la Ley ACA, asunto garantizado para nueva cobertura y renovación garantizada de la cobertura existente es la ley pública que entra en vigor el 1º de enero de 2014. Para los menores de 19 años, la disposición está vigente desde el 23 de septiembre de 2010.

Responsabilidad legal de las empresas - ENTERPRISE LIABILITY - Propuesta para responsabilizar  a los hospitales u organizaciones de mantenimiento de la salud en casos de daños por negligencia médica, en vez de hacerlo a cada médico en forma individual.

Revisión de los servicios de saludUTILIZATION REVIEW (UR) – Revisión, a cargo de la aseguradora – particularmente  de las transferencias a especialistas, usos de las salas de emergencia y hospitalizaciones – para evaluar la pertinencia, necesidad, y calidad.  La revisión puede ser efectuada antes, durante, o después de que se hayan prestado los servicios.

Riesgo - RISK - La probabilidad de pérdida económica, basada en la probabilidad de tener que prestar servicios a un paciente o una población de pacientes a un costo que exceda los pagos recibidos. En los sistemas de pago por capitación, los proveedores comparten el riesgo que sobrellevan las aseguradoras.

Riesgos compartidos – RISK SHARING – Método por el cual el riesgo económico de asegurar a un grupo es compartido por los patrocinadores y compradores del plan, que suelen ser las organizaciones de atención gestionada y los estados. Al contrario, los planes de seguro de enfermedad tradicionales asumen todos los riesgos de prestar la asistencia pagada mediante las primas que pertenecen solamente a las compañías aseguradoras.

S

Saldo deudorBALANCE BILLING –Un estado de cuentas que el proveedor envía a una persona asegurada que aún debe la parte no pagada por el plan de salud o la aseguradora.

Salud del comportamiento - BEHAVIORAL HEALTH - Servicios médicos que abarcan la atención de salud mental y el tratamiento del abuso de sustancias psicotrópicas.

Salud pública - PUBLIC HEALTH - La protección y mejoramiento de la salud de la población mediante el esfuerzo organizado de la comunidad. Las actividades de salud pública son muy amplias y abarcan la vacunación, el saneamiento, la medicina preventiva, el control de enfermedades, la educación para reducir los riesgos personales, la salud, y seguridad ocupacional, el control de la contaminación, la seguridad del agua, la inocuidad de los alimentos, la epidemiología, etc. Ver Capítulo 12 – Salud pública.

Sección Plan 125SECTION 125 PLAN – Un plan que les da a los participantes la oportunidad de recibir ciertos beneficios sobre una base pre tributable. Es un plan por escrito, separado, mantenido por un empleador para los empleados que reúnen requisitos específicos y regulaciones conforme a la Sección 125 del Código de rentas internas.

Seguro de discapacidad de la Seguridad Social (SSDI) – SOCIAL SECURITY DISABILITY INSURANCE (SSDI) Financiado con impuestos de la Seguridad Social, este seguro ayuda a las personas con discapacidad permanente que no pueden trabajar y que anteriormente trabajaron y pagaron impuestos sobre la nómina a la Seguridad Social. Aunque el número de créditos de trabajo que se necesitan para poder recibir el SSDI depende de la edad en el momento en que se presentó la discapacidad, por lo general se deben tener 40 créditos y la mitad de ellos deben corresponder a los 10 últimos años (se pueden obtener cuatro créditos por año). El monto de la prestación mensual depende del historial de ingresos del beneficiario. Las viudas, los viudos y los adultos ciegos o discapacitados desde la niñez también tienen derecho al SSDI.

Seguro médico para enfermedades catastróficas - CATASTROPHIC HEALTH INSURANCE - Seguro médico que ofrece protección contra el costo elevado que entraña el tratamiento de una enfermedad grave o prolongada. Las pólizas de este tipo cubren la totalidad o la mayor parte de los gastos médicos por encima de una cantidad especificada relativamente alta.

Seguro médico suplementario - SUPPLEMENTAL MEDICAL INSURANCE - Cualquier plan de seguro médico privado contratado por un beneficiario de Medicare con el fin de compensar los “vacíos” de la cobertura tradicional de Medicare o para financiar los requisitos de compartición de costos, por ejemplo, el deducible de hospital de Medicare. Entre los tipos más comunes de seguro suplementario cabe mencionar algunos seguros para los jubilados patrocinados por las empresas y el seguro Medigap (ver la definición correspondiente).

Seguro Medigap o seguro suplementario de Medicare - MEDIGAP INSURANCE/ MEDICARE SUPPLEMENTAL INSURANCE - Las pólizas de Medigap son vendidas por las aseguradoras privadas para llenar los “huecos” del pago de honorarios por servicios prestados de Medicare. Con la excepción de Minnesota, Massachusetts y Wisconsin, hay 10 tipos estandarizados de pólizas, conocidas como planes de la A a la J. Los planes H, I y J incluyen cobertura limitada de medicamentos. Actualmente ya no se venden pólizas nuevas de Medigap que incluyan la cobertura de medicamentos. Los beneficiarios que ya adquirieron pólizas de Medigap con cobertura de medicamentos pueden conservarlas si así lo desean. Sin embargo, si posteriormente desean recibir las prestaciones de medicamentos de la parte D tal vez tengan que pagar multas para afiliarse. Para obtener más información, ver - www.cms.hhs.gov/Medigap/.

Seguro tradicionalINDEMNITY INSURANCE – Un plan de cobertura que paga a los proveedores sobre la base de honorarios por servicios prestados.  Los consumidores enfrentan muy pocas restricciones para la selección de proveedores, pero pueden, a cambio, tener mayor responsabilidad financiera en forma de deducibles y coaseguros que en muchos planes de atención administrada. 

Selección adversa - ADVERSE SELECTION - Situación en la cual un número desproporcionadamente elevado de personas con un estado de salud por debajo del promedio se afilian a un plan de atención médica.

Selección de riesgos - RISK SELECTION - Opciones de afiliación hechas por los planes médicos – o por los afiliados –  sobre la base del riesgo percibido en relación con la prima que deberá pagarse.

Servicios anticipados y periódicos de chequeo, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) – EARLY AND PERIODIC SCREENING, DIAGNOSTIC AND TREATMENT SERVICES (EPSDT) Una serie de servicios que los Estados están obligados a incluir en su paquete básico de beneficios para todos los menores de 21 años elegibles para Medicaid. Estos servicios incluyen chequeos periódicos para identificar condiciones físicas y mentales, tanto como la vista, oídos, y problemas dentales. Incluyen también el seguimiento de diagnósticos y tratamientos para corregir las condiciones identificadas durante un examen, sea que el plan estatal de Medicaid cubra o no cubra aquellos servicios para los beneficiarios adultos.

Servicios basados en el hogar y en la comunidad (HCBS) - HOME AND COMMUNITY-BASED SERVICES (HCBS) -  Los servicios designados por los Estados abarcan la gestión de casos, la asistencia diurna para adultos, la atención personal, los servicios de asistencia para la vida cotidiana y la atención de relevo. La sección 1915(c) de la Ley de la Seguridad Social permite que el Secretario del HHS apruebe las exenciones de Medicaid que permitan la prestación de servicios a largo plazo en la comunidad en vez de hacerlo en centros asistenciales, sin tener que obtener la aprobación administrativa correspondiente. Ver Programa de asistencia integral de los ancianos y las disposiciones en la Ley ACA que dispone de incentivos para los Estados para expandir sus programas HCBS para equilibrar los gastos entre la atención institucional y HCBS.

Servicios hospitalarios para pacientes externosOUTPATIENT HOSPITAL SERVICES –Servicios prestados a un paciente externo, cubierto por la Parte B de beneficiarios de Medicare. Para mayor información ver Capítulo 7 – Medicare.

 

Servicios preventivos de salud - PREVENTIVE HEALTH SERVICES - Servicios encaminados a evitar la aparición de una enfermedad o a impedir o reducir al mínimo sus consecuencias. Esto incluye la atención dirigida a evitar enfermedades (como las vacunas), a detectar anticipadamente ciertas enfermedades (prueba de Papanicolaou) y a detener el deterioro adicional (medicamento para bajar el colesterol).

Sistema de pagador único - SINGLE PAYER SYSTEM – Propuesta de reorganización del sistema de servicios de salud  en el plano nacional o estatal, en el que se designaría una sola entidad (por lo común el gobierno) para desempeñar la función de comprador central de los servicios de asistencia sanitaria.  Las provincias canadienses tienen este sistema de seguro para sus habitantes.

Sistema de pago predeterminado (PPS) - PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM (PPS) - Método usado por Medicare para pagar muchos servicios, incluida la atención de pacientes ambulatorios o internados prestada por los hospitales y los servicios facilitados en centros de enfermería calificada y de rehabilitación. Las tarifas están vinculadas con el diagnóstico y se determinan antes de que se presten los servicios, en vez de basarse en los costos o cargos efectivos de un centro determinado. Las tarifas tienen por objeto cubrir los costos de tratamiento de un paciente característico con un diagnóstico dado y se ajustan para tener en cuenta factores como los jornales y la  atención de indigentes.

Sistemas de prestación de servicios - DELIVERY SYSTEMS –Redes de proveedores y pagadores que prestan asistencia y compiten con otros sistemas para ganar afiliados. Estos sistemas pueden incluir hospitales, médicos y otros proveedores y establecimientos capaces de ofrecer una amplia gama de servicios preventivos y de tratamiento. También se conocen como redes de asistencia coordinada, redes de atención comunitaria y sistemas de salud integrados.

Subsidio cruzado - CROSS-SUBSIDY - Concepto de ciertos compradores que pagan más por los servicios médicos de lo que estos cuestan a fin de que otros puedan pagar menos (o no pagar nada), o de que se pueda financiar otra actividad. En el sistema estadounidense de asistencia sanitaria, este mecanismo se ha empleado para costear los servicios médicos para las personas pobres y las que carecen de seguro, así como la educación y la investigación médicas.

Subsidio para el seguro de salud de la Ley de comercio –  TRADE ACT HEALTH INSURANCE SUBSIDY – Programa de subsidios para pagar las primas que cubre una porción del costo del seguro médico de las personas que se jubilan anticipadamente, sus familias y otros trabajadores que han perdido el seguro patrocinado por el empleador como resultado de la incapacidad de la empresa causada por prácticas comerciales o bancarrota. El subsidio a los ex trabajadores se proporciona como un crédito tributario federal que se reclama en el momento de presentar la declaración de impuestos o se envía directamente al seguro médico del beneficiario cada mes.

Subsidios a las primasPREMIUM SUBSIDIESUna suma fija de dinero o un porcentaje designado del costo de la prima que se ofrece para ayudar a la gente a comprar cobertura. Los subsidios a las primas son por lo general proporcionados en una escala descendente basada en los ingresos individuales o familiares. La Ley ACA provee subsidios a las primas a través de créditos preimpositivos reembolsables a las personas cuyos ingresos están entre el 133 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza y que compran pólizas a través de los intercambios de cobertura desde principios de 2014.

Sustancia dependientes SUBSTANCE DEPENDENCE – Cuando una persona usa continuamente una sustancia particular que resulta en síntomas de un comportamiento compulsivo para ingerirla, tolerancia por la sustancia, y abstinencia si la persona dejara de ingerirlas.

Sustitución terapéutica - THERAPEUTIC SUBSTITUTION – Sustitución de un medicamento por otro de la misma clase terapéutica que, según la Administración de  alimentos y medicamentos (FDA), es equivalente; es decir, el sustituto contiene el mismo principio activo y la misma tasa de absorción que el medicamento sustituido. Esto suele dar por resultado que se recete el compuesto menos costoso.

T

TajadasCARVE-OUTS – Estrategia de algunos pagadores según la cual una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o una aseguradora aísla (“corta una tajada”) una prestación determinada y contrata a otra organización para que preste el servicio correspondiente. Esto se hace a menudo en el caso de los servicios de salud del comportamiento y medicamentos recetados. Por medio de esta técnica, la aseguradora pretende controlar mejor sus costos.

Tarifación - RATING - Proceso de evaluar un grupo o a un individuo para determinar el monto de una prima con relación al tipo de riesgo económico que ese grupo o individuo presenta. Los componentes fundamentales de la fórmula de tarifación son la edad, el sexo, la ubicación y el tipo de plan.

Tarifación basada en la experiencia - EXPERIENCE RATING - Método para determinar la prima de seguro de un grupo basándose total o parcialmente en el uso que ese grupo ha hecho de los servicios en el pasado y los gastos incurridos. Compárese con tarifación comunitaria y con tarifación comunitaria modificada.

Tarifación comunitaria - COMMUNITY RATING - Método para fijar las primas al mismo precio para todas las personas, basándose en el costo promedio de la prestación de servicios médicos a todos. La prima no se ajusta en función del historial médico del beneficiario ni de las probabilidades que este tiene de hacer uso de los servicios médicos. Compárese con tarifación basada en la experiencia y tarifación comunitaria modificada.

Tarjeta de informaciónREPORT CARD – Evaluación de la calidad del servicio prestado por un plan de salud, hospitales u otros proveedores. Las tarjetas de información proporcionan información sobre cuan bien los planes de salud tratan a sus miembros, los mantienen saludables y les proveen acceso a sus necesidades de atención. Las tarjetas de información pueden publicadas por los Estados, organizaciones privadas de salud, grupos de consumidores o planes de salud.

Tasa de crecimiento sostenible - SUSTAINABLE GROWTH RATE (SGR) –La ley de presupuesto equilibrado de 1997 estableció la formula para determinar los objetivos anuales de la tasa de crecimiento sostenible de los servicios médicos en el ámbito de Medicare. Por medio de la tasa se pretende controlar el crecimiento de los gastos generales de Medicare en la categoría de servicios médicos. Si los gastos superan la tasa  fijada, disminuye la actualización de las tarifas. Para calcular la tasa  se utilizan cuatro factores - 1) cambio porcentual promedio de las tarifas de los médicos; 2) cambio en el número promedio de beneficiarios bajo la modalidad de pago de honorarios por servicios prestados; 3) el crecimiento anual promedio a 10 años del PIB per cápita; y 4) cambio de los gastos a causa de nuevas leyes o reglamentos.

Transferencia  de pacientes - REFERRAL – Permiso por escrito de un médico de atención primaria para que un paciente pueda ver a cierto especialista o recibir determinados servicios. Lo exigen algunos planes de asistencia gestionada.

Transferencia intergubernamental (IGT) – INTERGOVERNMENTAL TRANSFER (IGT) - Transferencia de fondos entre distintos niveles del gobierno, incluidos los establecimientos propiedad  o administrados por del gobierno, gobiernos locales, y aquellos que no sean propiedad u operados por el estado. El término se usa más a menudo en Medicaid, donde las transferencias de fondos públicos del gobierno a las agencias estatales de Medicaid se usan como la parte no federal para aprovechar el ajuste de fondos para los gastos permitidos de Medicaid.   Los estados también se valen de las transferencias como la parte no federal para aprovechar el ajuste de fondos para los pagos de hospital compartidos desproporcionadamente por Medicaid.

Transparencia  TRANSPARENCY— En material de salud, generalmente, el proceso de reunir  e informar sobre los costos de los servicios de salud, rendimiento y calidad de datos en un formato que esté a disposición del público. Su objetivo es el de mejorar la toma de decisiones individuales, o la prestación de servicios, o ambas, y finalmente mejorar el sistema de salud como un todo.

Triage - TRIAGE - Clasificación de personas enfermas o heridas según su gravedad, con el fin de dirigir la atención y lograr el uso eficaz del personal y los establecimientos médicos y de enfermería.

TriCare - TRICARE - Programa que brinda atención médica a los dependientes de los militares activos  y jubilados. Conocido anteriormente como Programa de salud y médico para civiles (CHAMPUS), el programa está a cargo del Departamento de Defensa. Para obtener más información, ver - http://www.health.mil/

U

Uso excesivo o sobreusoOVERUSE – Un término que se usa cuando los pacientes reciben atención que está clínicamente indicada. Los ejemplos típicos son el uso de antibióticos para tratar un resfrío o el uso de aparatos de imágenes en alguien que siente los primeros signos de dolor en la parte baja de la espalda.  Para mayor información ver Capítulo 3 – Calidad de la atención.

 

Uso incorrectoMISUSEEl uso incorrecto o mal uso que describe una atención pobre y erróneamente recibida, tal como cirugía en una parte equivocada del cuerpo. Para mayor información ver Capítulo 3 – Calidad de la atención.

 

Uso insuficienteUNDERUSE – La falta de prestar una atención cuando ésta podría haberle producido un resultado favorable al paciente. Los ejemplos incluyen la falta de prestarles  servicios preventivos apropiados a los pacientes elegibles, tales como Papanicolau, vacunas contra la influenza a las personas mayores,  control de la hipertensión arterial, y medicinas probadas para enfermedades crónicas (inhaladores de esteroides para asmáticos, aspirina, beta bloqueadores y agentes reductores de lípido para pacientes que hayan sufrido un reciente infarto de miocardio.

 

V

Vale - VOUCHER - En diversas propuestas de reforma sanitaria, certificado o cantidad fija de dinero que se otorga a personas de ingresos bajos o moderados y que puede usarse para pagar la totalidad o una parte de los costos de un plan de seguro médico.

Valoración de riesgos médicosMEDICAL UNDERWRITING –(Ver Valoración de riesgos médicos - Underwriting)

Valoración de riesgos médicosUNDERWRITING – El proceso  por el cual las aseguradoras deciden o no aceptar una solicitud individual de cobertura, y, si el solicitante es aceptado, que condiciones y tarifas se le fijan. La valoración de riesgos médicos aplica también para pequeños empleadores. Si la aseguradora decide que una persona o un grupo representa un riesgo financiero mayor al normal, le podría cobrar una prima más alta, ofrecer beneficios más limitados, o rechazar el pago por servicios relacionados a una particular condición “preexistente”.

Z

ZarpazoCLAWBACK - Término popular para referirse a la “contribución estatal disminuida gradualmente” que describe la forma como el gobierno está recuperando (o “dando el zarpazo", desde el punto de vista de los estados) el dinero gastado en los medicamentos cubiertos por Medicare para las personas que tenían el derecho de afiliación dual a Medicare y Medicaid. Desde enero del 2006, los Estados han efectuado pagos mensuales al programa federal de Medicare iguales a la cantidad de dinero que gastaron en medicamentos recetados a los ancianos con derecho a Medicaid (conocidos como beneficiarios duales; ver la definición correspondiente) antes de la aprobación de la parte D de Medicare. Los pagos se fijaron en el 90 por ciento de los costos en el año fiscal 2006, e irán disminuyendo hasta alcanzar el 75 por ciento en 2015.  Sin embargo, debido a la recesión de 2007 – 2009, el gobierno federal redujo la suma que cada Estado debe pagar desde el 1º de octubre de 2008 hasta fines de 2010. Esta disposición fue extendida hasta el 30 de junio de 2011 por la Ley de Ayuda a la educación, los trabajos y Medicaid (Education, Jobs and Medicaid Assistance Act.)

 
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