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Capítulo 3 - Calidad de la atención

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CAPÍTULO 3 - CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Content Last Updated: 8/9/2011 1:23:45 PM
Graphics Last Updated: 8/3/2011 11:29:31 AM
Note: Terms in green will show glossary definitions when clicked.

Escrito originalmente por Richard Sorian cuando él estaba en el Comité nacional para garantía de la calidad y actualizado por Kevin Arts, Alianza para la reforma de salud. Este capítulo ha sido posible gracias a la Fundación Robert Wood Johnson.

INFORMACIÓN A LA MANO

  • En una lista de 19 países industrializados, Estados Unidos tuvo el más alto número de muertes innecesarias.1
  • Entre 37 naciones, Estados Unidos se ubica en el puesto 29 en términos de mortalidad infantil con casi el doble de las muertes infantiles por habitante que Francia.2
  • Los estadounidenses reciben atención médica recomendada, basada en la evidencia, en promedio, 55 por ciento de las veces. Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres, y aquellos entre los 18 y los 30 años de edad tienen más probabilidades que los de 60 años y mayores, de recibir atención médica recomendada.3
  • Las infecciones adquiridas en los hospitales dañaron a 1.7 millones de personas en Estados Unidos en 2002.4 Los estimados de los costos médicos directos anuales asociados con el tratamiento de las infecciones para los hospitales en Estados Unidos van desde $28.4 mil millones ($28.4 billones) hasta $45 mil millones ($45 billones).5
  • Las variaciones en la calidad de la atención no parecen estar vinculadas a lo que se gasta en los servicios de salud.6
  • El objetivo de la mayoría de las medidas de calidad es mejorar los servicios de salud vigilando y analizando la información y, conforme a lo que ella indica, modificar las prácticas para mejorar el rendimiento.7 8
  • La evidencia demuestra que cuando se difunde la información sobre la calidad año tras año, se estimulan las mejoras en aquellas áreas que se evalúan.9 10
  • La ley de la reforma de salud promulgada en 2010 se basa en la ley anterior para promover la mejora de la calidad en un sinnúmero de formas.


ANTECEDENTES

El sistema de salud en Estados Unidos es frecuentemente alabado por sus centros quirúrgicos de primer nivel, tecnologías innovadoras e investigaciones médicas originales. Pero no es perfecto.

Estudios tras estudios han identificado preocupaciones significativas por la calidad de los servicios prestados a los estadounidenses. En un informe de referencia que data de 2001, “Cruzando el abismo de la calidad”, el Instituto de medicina (IOM), autorizado por el gobierno federal, dijo: “El rendimiento del sistema de salud varia considerablemente. Puede ser ejemplar, pero a menudo no lo es, y millones de estadounidenses se quedan sin recibir una atención eficiente”. (Ver gráfico “Cifras de las dimensiones de un sistema de salud de alto rendimiento en Estados Unidos, 2006 y 2008”.)11

En efecto, el Instituto de medicina (IOM) estimó que entre 44,000 y 98,000 personas mueren cada año en los hospitales de Estados Unidos como consecuencia de errores médicos prevenibles.12

Desde entonces, un gran proyecto de investigación a cargo de Hearst Newspapers concluyó que la cantidad podría haber subido tan alta como a 200,000 muertes por año.13

Un estudio reciente del gobierno encontró que el 13.5 por ciento de los beneficiarios hospitalizados de Medicare experimentaron situaciones adversas durante su permanencia en el hospital, constándole al programa Medicare un estimado de $4.4 mil millones ($4.4 billones) en el año fiscal 2009.14

Los estadounidenses reciben atención médica recomendada, basada en la evidencia, en promedio, solo el 55 por ciento de las veces, con variantes significativas de acuerdo a condiciones específicas.15 (Ver gráfico “Frecuencia con que se reciben los tratamientos recomendados en enfermedades seleccionadas.”)

En Estados Unidos hay más accidentes quirúrgicos y médicos per cápita que en Alemania, el Reino Unido, Canadá u Holanda.16 (Ver gráfico, “Muertes a consecuencia de errores médicos o quirúrgicos por cada 100,000 personas”)

El Instituto de medicina (IOM) define la calidad como el grado por el cual los servicios de salud para las personas y poblaciones incrementa la probabilidad de resultados deseados y que son consistentes con el actual conocimiento profesional.17 Esta visión reclama que la atención sea segura, efectiva, enfocada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa (Ej., que no varíe en calidad debido a las características personales como género, etnicidad, ubicación geográfica, y condición socioeconómica.18

Expertos del IOM y otros sitúan las deficiencias de la calidad en tres categorías principales:19

  • El uso insuficiente ocurre cuando los pacientes no obtienen la atención médicamente indicada, como por ejemplo fallar en el uso de exámenes médicos generales comúnmente disponibles para cada paciente que pudiera beneficiarse de ellos.
  • El uso excesivo ocurre cuando los pacientes reciben atención que no está médicamente indicada, como ejemplo típico el uso de antibióticos para tratar un resfrío o el uso de aparatos de imágenes para alguien con los primeros signos de dolor en la parte inferior de la espalda.
  • El uso incorrecto o mal uso que describe una atención pobre y erróneamente recibida, tal como cirugía en una parte equivocada del cuerpo.20

El respaldo a estos esfuerzos ha crecido rápidamente desde que los consumidores y sus defensores buscaron información sobre el valor subyacente de los servicios de salud por los que ellos estuvieron pagando un precio siempre en aumento. La así llamada “agenda de valor” jugó un rol fundamental en las políticas del gobierno de George W. Bush21 y sigue siéndolo en las del gobierno de Barack Obama y en las del 112º Congreso.


¿CÓMO SE MIDE LA CALIDAD?

La mayoría de los expertos cree que el primer paso para mejorar la calidad es medir el rendimiento, un concepto iniciado principalmente por los empleadores en los años 80.22

Para ayudar a reducir las brechas, casi todas las medidas de calidad buscan evaluar una de cuatro cosas: ¿Están las estructuras y políticas bien definidas para garantizar el rendimiento? ¿Se están siguiendo los procesos correctos para lograr mejor atención? ¿Se están alcanzando los resultados correctos? ¿Están satisfechos los pacientes con su experiencia en la atención?

Se puede mejorar un proceso con sólo medirlo. Según un fenómeno conocido como el efecto Hawthorne, el cambio de comportamiento puede ser activado por el simple acto de medirlo u observarlo.23

Un clásico ejemplo de las medidas que conducen a las mejoras es el uso de una clase de drogas conocida como bloqueadores betadrenérgicos seguido de un ataque cardiaco. La investigación ha demostrado que dicho tratamiento reduce significativamente el riesgo de un segundo y a menudo fatal ataque.24 Pero a menos de la mitad de los pacientes en general se les dio bloqueadores betadrenérgicos después de un ataque cardiaco a mediados de 1966.

Una vez que médicos, hospitales, planes de salud, investigadores y otros empezaron a medir sistemáticamente cuan seguido los pacientes los recibieron después de un ataque, se tomaron las medidas pertinentes para garantizar que a todo paciente que sufriera un ataque cardiaco se le suministrara un bloqueador betadrenérgico, cuyo uso generalizado ha mejorado tanto que dicho procedimiento es ahora una práctica normal que salva miles de vidas y millones de dólares en los costos de atención médica.25

El conjunto de medidas de calidad más utilizado es el Conjunto de datos e informaciones eficaces sobre los servicios de salud (HEDIS, por sus siglas en inglés), desarrollado a través de una alianza entre los planes de salud y los empleadores y ahora supervisado por el Comité nacional para la garantía de la calidad (NCQA).26 Desde su formación, en 1991, HEDIS27 ha crecido hasta incluir una amplia gama de medidas que examinan el uso insuficiente, el uso excesivo y el uso incorrecto de los servicios.28

HEDIS ha generado una serie de otros instrumentos de medición que se usan para evaluar la atención en una variedad de escenarios. Estos incluyen las métricas de la experiencia del paciente, tales como H-CAHPS y C/G-CAPHS, tanto como las medidas de costo y eficiencia.29

En la década pasada se han desarrollado un conjunto de medidas adicionales para evaluar el rendimiento de los hospitales, asilos de ancianos, atención domiciliaria y, más recientemente, médicos. De hecho, el desarrollo de las medidas se expandió tan rápidamente que muchos proveedores de servicios de salud soportan una pesada carga asociada a los diferentes requisitos de acreedores, reguladores y clientes para reportar datos.30

En 1999, el Foro nacional de la calidad (NQF) fue creado para clasificarla a través de las medidas de calidad existentes y respaldar aquellas que tienen mayor importancia para los compradores, proveedores y consumidores.31 Los administradores del programa Medicare, en particular, han acudido a NQF para ayudarles a elegir qué medidas deberían adoptarse.32

En 2009, el Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos (HHS) le concedió un contrato al Foro nacional de la calidad (NQF) para que ayude a establecer un portafolio de medidas de calidad y eficiencia que “le permitirá al gobierno federal ver más claramente cómo y si el gasto en servicios de salud está logrando los mejores resultados para los pacientes y contribuyentes.”33 La Ley ACA, promulgada en marzo de 2010 visualiza mayores funciones para el Foro nacional de calidad (NQF) ya que los programas del gobierno buscan medir los resultados para determinar los pagos a los muchos proveedores.

En su informe anual de 2009 sobre calidad de la atención en Estados Unidos, la Agencia para la investigación y calidad de los servicios de salud (AHRQ) constató que la calidad está mejorando, “pero a paso lento, especialmente en la atención preventiva y en el tratamiento de enfermedades crónicas.” El informe también señala una falta de progreso en la mejora de la seguridad de los pacientes y en la reducción de las infecciones asociadas a la atención médica.34


¿CÓMO SE PUEDE MEJORAR LA CALIDAD?

La mejora de la calidad es el resultado de una combinación de medidas, informes y acciones. Las organizaciones de servicios de salud y los médicos suelen usar los resultados de medidas internas para comparar sus resultados con los puntos de referencia nacionales o regionales, y hacer los ajustes donde sean necesarios.

Por ejemplo, la tasa de mortalidad por ataques cardiacos entre los pacientes del Centro Médico de la Universidad de Hackensack en New Jersey fue de aproximadamente 5 por ciento en 2005, significativamente por debajo del promedio nacional de 10.9 por ciento. Este centro médico mejoró la atención y los resultados de sus pacientes con ataques cardiacos al disponer mecanismos para que los pacientes reciban aspirina y bloqueadores betadrenérgicos inmediatamente lleguen al centro médico, un electrocardiograma dentro de los 10 minutos de haber llegado, cateterización dentro los 90 minutos, y un globo de dilatación en la arteria afectada a los 120 minutos.35

La difusión pública de la información sobre los resultados en forma de boletines informativos, base de datos en línea y otros medios puede ser una poderosa herramienta para las mejoras. La exposición pública de la información sobre el rendimiento impulsa a los planes de salud y proveedores a enfocar las mejoras de tal manera que ellos sepan como se las compara con sus competidores y puedan mostrar mejoras sobre sus últimas calificaciones. La evidencia demuestra que cuando los datos son difundidos año tras año, estimulan las mejoras en aquellas áreas que son evaluadas.36 37

Muchos empleadores y otros compradores de cobertura usan los resultados de las medidas de calidad para guiar sus preferencias en cuanto a planes y proveedores. Los reguladores estatales de seguros y administradores de los programas públicos como Medicare y Medicaid exigen o animan a menudo a los hospitales, modalidades HMS, asilos de ancianos y otros a presentar información sobre la calidad.

La Fundación Robert Wood Johnson está comprometida en un esfuerzo nacional denominado Fuerzas alineadas para la calidad (AF4Q) para mejorar la calidad de la atención. El programa patrocina iniciativas sobre calidad basadas en la comunidad en 15 estados y 253 condados, cubriendo el 12.5 por ciento de la población estadounidense. Estas iniciativas se enfocan en tres áreas: medidas de rendimiento e información pública, compromiso del consumidor y mejoras a la calidad.38 Es el más grande esfuerzo filantrópico de esta clase en Estados Unidos.

Se han desarrollado algunas iniciativas públicas a partir de modelo de fuerzas alineadas, incluyendo el proyecto de intercambio de valor autorizado de la Agencia para la investigación y calidad de los servicios de salud (AHRQ) y la Oficina coordinadora nacional del programa comunitario Beacon (Office of the National Coordinator’s Beacon Community program).39


PAGO POR RENDIMIENTO

En años recientes, líderes del sector público y privado han estado experimentando vías para estimular las mejoras a la calidad a través de incentivos. Estos esfuerzos, frecuentemente abultados bajo la rúbrica “pago por rendimiento” (P4P por sus siglas en inglés), ofrecen incentivos que van desde bonos financieros hasta publicidad positiva para los proveedores de servicios de salud que se destaquen, mientras retienen la estructura básica de tarifa por servicio.

Mucho del ímpetu inicial para el pago por rendimiento (P4P) proviene del sector privado. La iniciativa Puentes a la excelencia (BTE), manejada por empleadores, y sin fines de lucro, intenta mejorar la calidad mediante programas que otorgan reconocimientos a los médicos que al ejecutar cambios, logran mejores resultados.40 41 42 43 BTE se enfoca en aquellas aéreas con una profunda historia de medidas: atención de diabetes, atención cardiovascular, y sistemas auto dirigidos de pacientes. Los médicos participantes reciben bonificaciones y sus nombres son destacados en directorios de proveedores, ayudando a los empleados y sus familias a decidirse por opciones basadas en la información.44 Los resultados son alentadores.45

En California, la Asociación integrada de servicios de salud (IHA) trabaja con planes de salud, grupos médicos y asociaciones de médicos independientes para premiar la calidad en tres campos: resultados clínicos, satisfacción del cliente, y adopción y uso de la informática por los médicos.46

Una organización similar, el Grupo Leapfrog, premia el desempeño de los hospitales con el reconocimiento público y bonificaciones a hospitales que difunden datos en algunas áreas de atención para los pacientes: puente coronario o baipás y angioplastia coronaria, tratamiento de ataques al corazón y neumonía, y atención natal y prenatal.47 Medicare ha empezado a usar estas medidas para premiar a los hospitales en un proyecto de demostración.48


DISPOSICIONES SOBRE LA CALIDAD EN LAS LEYES ARRA Y CHIPRA

El gobierno de Barak Obama y el 111º Congreso empezaron a abordar algunos de estos asuntos de la calidad en la Ley de recuperación y reinversión (ARRA, Ley Pública 111-5) y la Ley de reautorización del programa de seguro de salud infantil (CHIPRA, Ley Pública 111-3) promulgadas AMBAS en 2009.

ARRA invierte unos $20 mil millones ($20 billones en inglés) para ayudar a que los médicos, hospitales y otros proveedores obtengan y usen la informática de salud (HIT) para mejorar la calidad y la coordinación de la atención. La Ley de la tecnología de la información de salud para la salud económica y clínica (HITECH) instruyó al Departamento de salud y servicios humanos (HHS) a desarrollar estándares para la informática de salud (HIT). Los médicos serán elegibles para subvenciones de $40.000 a $60.000 para comprar esta tecnología (HIT) que se ajuste a esos estándares, mientras que cada uno de los hospitales puede recibir varios millones de dólares para hacer esas compras. Finalmente, los médicos y los hospitales que no tengan archivos electrónicos de salud serán multados por Medicare y Medicaid.49

CHIPRA contiene una serie de disposiciones dirigidas a medir y a mejorar la calidad para los niños inscritos en el Programa de cobertura infantil (CHIP) y Medicad. La ley exige que HHS desarrolle y publique un conjunto básico de medidas de calidad para la atención a los niños en cualquiera de los programas y estimular los informes estandarizados por estados y mejorar y ampliar las medidas fundamentales a lo largo del tiempo.50


DISPOSICIONES SOBRE LA CALIDAD EN LA REFORMA DE SALUD

La Ley ACA contiene significativas disposiciones dirigidas a mejorar la calidad de la atención en Estados Unidos. Estas incluyen el desarrollo de una estrategia nacional para la mejora de la calidad, financiamiento para el desarrollo de las medidas de calidad, respaldo para la investigación de la eficacia comparativa, proyectos piloto y demostraciones para poner a prueba las reformas prometedoras de pago, y esfuerzos dirigidos para mejorar la seguridad del paciente y reducir los errores prevenibles.


UNA ESTRATEGIA NACIONAL

Empezando en 2011 la Secretaria del Departamento de salud y servicios humanos (HHS) desarrolla una estrategia nacional sobre la calidad actualizada anualmente, en consulta con varios accionistas convocados por el Foro nacional de la calidad (NQF) para fijar prioridades.51 Cada tres años, HHS identificará las brechas donde no existan medidas de calidad tanto como identificar las necesidades de mejoras de las medidas existentes. Se han autorizado fondos federales hasta un tope de $75 millones para respaldar el desarrollo de medidas en aquellas áreas.52


EL CENTRO PARA LA INNOVACION DE MEDICARE Y MEDICAID

La Ley ACA provee para el establecimiento de un centro para la innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) dentro de los Centros para servicios de Medicare y Medicaid. Este centro tiene la tarea de examinar nuevas formas para la prestación y pagos por servicios de salud a fin de ahorrarles dinero a Medicare y a Medicaid y mejorar la calidad de sus resultados. La Ley ACA apropia $10 mil millones ($10 billones) para que CMMI pruebe nuevos modelos de atención como hogares médicos, iniciativas para la seguridad del paciente y coordinación mejorada de atención a las personas elegibles para Medicare y Medicaid.53


INVESTIGACION DE EFICIENCIA COMPARATIVA

Elaborada sobre las disposiciones promulgadas como parte de la ley ARRA, la ley de la reforma de salud establece un “instituto de investigación de resultados centrados en el paciente”, entidad sin fines de lucro para ayudar a los pacientes, médicos, consumidores, y legisladores a tomar decisiones con conocimientos en materia de salud, y “mejorar la seguridad del paciente y reducir los errores médicos.” El instituto respaldará la investigación de tal manera que las enfermedades, los trastornos y otras condiciones de salud puedan ser efectiva y apropiadamente prevenidas y así también puedan ser tratadas. También sintetizará la investigación existente y difundirá públicamente sus conclusiones.54

La Agencia para la investigación y calidad de los servicios de salud (AHRQ) acoge una iniciativa complementaria: el Centro para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente, la cual tiene a su cargo el desarrollo y la publicidad de las estrategias innovadoras para las mejoras de la calidad.55 La Ley ACA autoriza a la agencia a conceder premios para ayudar a entender, adaptar, e implementar modelos y mejores prácticas identificadas a través de las investigaciones de este centro.56

La iniciación de la investigación patrocinada por el gobierno sobre la eficiencia comparativa fue motivo de desconfianza en parte del Congreso y entre los principales interesados.57 A algunos les preocupó que esto llevara al racionamiento de la atención.58 Otros ven prometedora la idea.59 Quedan las dudas sobre los métodos e instrumentos de investigación que se apliquen para comparar la eficiencia del tratamiento.60 Ver texto sobre el debate de la investigación costo-eficiencia para mayor información

Para mayor información sobre este tema, vea el boletín de noticias de la Alianza para la Reforma de Salud “Eficiencia comparativa: ¿“Mejor valor por su dinero?” (Alliance for Health Reform – “Comparative Effectiveness: Better Value for the Money?”) y el de la Alianza y la Fundación Robert Wood Johnson sobre el mismo tema en: http://goo.gl/fIZLQ.


LOS INTERCAMBIOS EN LA COBERTURA

Una parte crucial de LA Ley ACA es la creación de los intercambios de cobertura de base estatal que ofrecerán una opción de cobertura a individuos y empleados de empresas pequeñas. El Congreso incluyó varias disposiciones dirigidas a proteger e informar a los consumidores sobre la calidad de la atención que ofrecen esos planes. Por ejemplo: Los planes de salud ofrecidos a través de un intercambio deben ser acreditados con respecto al desempeño local sobre medidas clínicas de calidad tales como el Conjunto de datos de la eficacia de la atención médica (HEDIS), los índices de la experiencia de los pacientes sobre una encuesta estandarizada de evaluación del consumidor a proveedores y sistemas de salud, también como acceso al consumidor, administración de la utilización, garantía de la calidad, credencialización del proveedor, quejas y apelaciones, adecuación y acceso a las redes de trabajo, y programas de información al paciente.61 Los planes calificados deben tener una estrategia de mejoramiento de la calidad; deben también informar al intercambio y a la información pública sobre cualquier medida de calidad respaldada por el Foro nacional de la calidad (NQF).62 Para 2012, los planes deben contar con programas para mejorar los resultados de salud a través de la implementación de actividades tales como los informes de calidad, la gestión eficaz de los casos, coordinación de la atención, entre otras estrategias.63 En 2015, los planes estarán prohibidos de suscribir contratos con pequeños hospitales (de menos de 50 camas) si es que no tienen un sistema de evaluación de seguridad del paciente en el lugar.64 HHS va a desarrollar un sistema de planes de tarifas en los intercambios “sobre la base de la calidad relativa y el precio.”


HOGARES MÉDICOS CENTRADOS EN EL PACIENTE

Quienes elaboran las políticas están cada vez más conscientes de la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de salud mientras reducen también el incremento de los gastos. No será fácil cuando más de 30 millones de personas consigan cobertura, y aumente la necesidad de coordinación de atención crónica con las personas mayores. Estos desarrollos pondrán también un peso adicional sobre el tenso sistema de atención primaria en el país.

Esto ha inspirado a que los líderes del sector público y privado abarquen el concepto de hogares médicos centrados en el paciente, lo que permite a los médicos de atención primaria asumir la responsabilidad de proveer, coordinar, e integrar la atención junto a la atención médica continuada.65 66 (Ver definición en el glosario. Vea también el informativo del Fondo Alianza - Comunidad sobre este tema en: http://goo.gl/Jnflm.)

La Ley ACA ley se basa en los esfuerzos de los Congresos anteriores en este ámbito para: Autorizar a los Estados a ofrecer una opción de hogar médico a través de los programas de Medicaid.67 Proveer subvenciones a los Estados y otros para establecer equipos interdisciplinarios de base comunitaria para respaldar las prácticas de atención primaria.68 Crear un nuevo programa de subvenciones que respalden el entrenamiento de los médicos de atención primaria para que brinden atención a través de los hogares médicos centrados en el paciente.69

Si bien el concepto de hogares médicos ha generado especial interés, también ha agitado controversias. Los estudios del éxito del modelo en reducir los costos en general no han sido generalmente concluyentes.70 71 Ejemplos significativos de la reducción de costos en los hogares médicos sí existen; sin embargo, no está claro si esos éxitos se puedan generalizar.72

Hay algunas barreras para difundir la adopción del modelo, incluyendo el alto costo de establecer y manejar un hogar médico, la posible escasez de proveedores de atención primaria,73 la necesidad para compras del paciente y el especialista, y un sistema de pagos que premia el servicio más por volumen que por valor.74


ORGANIZACIONES RESPONSABLES DE LA ATENCIÓN

Una otra idea de reforma del sistema de prestación de servicios que está llamando la atención es la de las organizaciones responsables de la atención (ACO). Se trata de una estructura de proveedor de servicios de salud diseñada para dirigir la total continuidad de la atención y la de ser responsable por los costos y la calidad de la atención en general para una población definida.

Múltiples formas de estas organizaciones son posibles, incluyendo grandes sistemas integrados de atención, organizaciones médico-hospital, grupos profesionales por especialidad múltiple sean o no propietarios de hospitales, asociaciones independientes de profesionales médicos, y redes virtuales interdependientes de los profesionales en salud.75

Bajo la Ley ACA, empezando en 2012, Medicare podría contratar por tres o más años estas organizaciones (ACO) que cumplan con las normas de calidad establecidas por HHS si es que atienden al menos 5.000 beneficiarios de Medicare.76 HHS establecerá normas de cumplimiento para evaluar la calidad de la atención suministrada por las ACO y establecerá normas más estrictas y nuevas medidas en el tiempo para impulsar el mejoramiento de la calidad. Disposiciones separadas en la Ley ACA crean un proyecto de demostración para Medicaid ACO de 2012 a 2016.77

Se están haciendo los primeros esfuerzos para formar organizaciones responsables de la atención, aunque el método de evaluación y estructura de pagos aún no está determinada. Los críticos se preocupan de que ciertos métodos de pago, tales como pagos abultados, podrían conducir a la reducción de las opciones de tratamiento para los pacientes.78 Lo mismo, persisten las preocupaciones sobre la posibilidad de que la formación de organizaciones responsables de la atención (ACO) condujera a una excesiva concentración del mercado, permitiendo que estas organizaciones eleven los costos sin que mejoren la calidad.79


COMPRAS BASADAS EN EL VALOR

Continuando con los esfuerzos iniciados durante el segundo periodo de gobierno de Bush, la ley de reforma de salud da varios pasos para mejorar la calidad y la seguridad del programa de Medicare. Estas iniciativas incluyen: Pagar incentivos a los hospitales que cumplan con ciertas las normas de rendimiento, como aquellas que se enfocan en infarto agudo del miocardio (AMI).80 HHS tiene a su cargo el desarrollo de un programa similar para los establecimientos de enfermería especializada y agencias de salud en el hogar.81 Cambiar la existente Iniciativa médica de informes de calidad (PQRI) para empezar a sancionar a los médicos que no informan sobre las medidas de calidad a CMS. El programa existente ofrece bonos a cualquier médico que informe voluntariamente tres medidas de calidad por los menos. El programa revisado continuará con esos bonos durante 2014 y cambiará a sanciones en 2015 para los que no informen.82 Se han hecho cambios similares para los programas de informes sobre calidad para hospicios, hospitales de atención a largo plazo, y hospitales de rehabilitación.83 Otorgar premios financieros a los hospitales en los que se reduzcan las infecciones y condiciones adquiridas en el hospital.84 Pagar bonos a los participantes de los planes de salud de Medicare Advantage (MA) por desempeño de alta calidad y mejoras año tras año.85


LA CALIDAD EN MEDICAID

Hay solo una vaga directriz federal para las medidas de calidad en Medicaid y programas que varían ampliamente de Estado a Estado. Elaborada en base a las disposiciones de la Ley del programa de reactualización del seguro de salud infantil, la ley de la reforma de salud hace que las nuevas inversiones mejoren la calidad de la atención ofrecida a los beneficiarios adultos de Medicaid.86 Dado que la afiliación a Medicaid supuestamente se incremente mucho más, estas disposiciones podrían ser importantes. Ellas incluyen: Con el apoyo de los interesados, HHS publicó una lista de las medidas centrales de calidad de adultos el 30 de diciembre de 2010.87 Las actualizaciones a este conjunto de medidas se publicarán cada año. Para enero de 2012, HHS creará un programa de medidas de calidad de Medicaid para financiar el desarrollo de medidas en áreas prioritarias. Para enero de 2013, HHS desarrollará un formato estandarizado para entregar información basada en el conjunto inicial de medidas centrales de calidad de adultos y creará procedimientos para fomentar a que los estados usen dichas medidas en sus informes voluntarios respecto a la atención de salud para los adultos elegibles de Medicaid.


PAUTAS PARA PERIODISTAS

  • La calidad de la atención varía de comunidad a comunidad y frecuentemente, dentro de una misma comunidad. Entérese cómo se compara la calidad en su comunidad con el punto de referencia nacional o regional. ¿Cómo se la compara con lo mejor (un tope de 10 por ciento) de los hospitales, planes de salud, y otros?
  • Familiarícese con la comparación de hospitales (www.hospitalcompare.hhs.gov). Este instrumento le permite enterarse cuán bien tratan en los hospitales a los pacientes con ciertas condiciones médicas o procedimientos quirúrgicos, y considerar los resultados de un sondeo de pacientes sobre la calidad que recibieron durante una reciente estadía en un hospital.
  • La fuente de la medida es tan importante como los resultados. ¿Quién desarrolló el instrumento de medición? ¿Fueron los resultados verificados independientemente? Busque información de grupos independientes como la Comisión conjunta (the Joint Commision), el Comité nacional para garantía de la calidad (the National Commitee for Quality Assurance), y la fuentes gubernamentales como Compare hospitales.
  • Compruebe la información sobre la calidad del proveedor que esté disponible al público a través de la red cibernética, incluyendo la de las Fuerzas alineadas para la calidad en (http://goo.gl/35RRS) y en los informes sobre los índices de salud del consumidor en (http://goo.gl/wBCqN). ¿Se han proporcionado los resúmenes de los resultados de tal manera que sean fáciles de usar?
  • En 2010, los Centros para los servicios de Medicare y Medicaid hicieron público un directorio médico, llamado Compare médicos (Physician Compare), como una herramienta establecida por la Ley ACA. Este directorio contiene medidas de calidad de prácticas. Infórmese si hay nuevos índices de calidad que publican para los médicos en su área. ¿Cómo miden áreas cercanas y normas nacionales?


IDEAS PARA REPORTAJES

  • ¿Cómo usan los empleadores de su área los datos de calidad, especialmente los grandes, para elegir planes de salud y proveedores?
  • ¿Están los proveedores agrupados en organizaciones de atención responsable en su área? Si así fuese, ¿están experimentando molestias crecientes? ¿Qué barreras deben vencer?
  • ¿Cómo están reaccionado los proveedores en su área a las disposiciones de la ley de reforma de salud que respalda las compras basadas en el valor?
  • La calidad de los servicios prestados por los planes de salud del programa Medicare Advantaje varía ampliamente. ¿Cómo funcionan los planes de salud de su comunidad respecto de las medidas de calidad? ¿Por qué su rendimiento es tan alto o tan bajo? Qué están haciendo para mejorar su rendimiento?
  • ¿Están los proveedores de su área tomando parte en un esfuerzo para mejorar la calidad o en un proyecto de demostración? Los ejemplos incluyen el Grupo de demostración práctica de médicos liderado por CMS (the CMS-led Physician Group Practice demonstration), el de Demostración de incentivos de calidad del hospital a cargo de CMS/Premier, Inc. (Hospital Quality Incentive Demonstration) y la iniciativa de las Fuerzas alineadas para la calidad de la Fundación Robert Wood Johnson.
  • Si hay fabricantes de medicamentos o aparatos médicos en su área, ¿que piensan del movimiento de eficiencia comparativa? ¿Qué resultados esperan? ¿Qué resultados anticipan?
  • ¿Hay en su área médicos tratando de reubicarse como médicos de hogares médicos? ¿Si así fuese, cómo? ¿Y si no, por qué no? La fricción: Para recibir reembolsos como médicos de un hogar médico, uno debe ser designado médico de atención primaria. Algunos especialistas, tales como cirujanos, están tratando de conseguir esta designación para disgusto de los médicos familiares.
  • ¿Están los proveedores de servicios de salud de su área involucrados en los esfuerzos de demostración de pago por rendimiento? Si así fuese, ¿cómo marchan las cosas? ¿Piensan que estos esfuerzos son justos? (Un tema: Algunos proveedores, especialmente aquellos que atienden pacientes de bajos ingresos, piensan que deberían ser recompensados por las mejoras de los resultados en sus pacientes y no solamente por chocar con ciertos puntos de referencia.)

ENDNOTES

1 Nolte, Ellen; McKee, C. Martin (2008). Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis, Health Affairs, 27, no. 1: 58-71. (www.Healthaffairs.org). 

2 MacDorman, Marian F;Mathews, T.J. (2008). Recent Trends in Infant Mortality in the United States, Centers for Disease Control and Prevention. (http://www.cdc.gov/media/pressrel/2008/r081015.htm?s_cid=mediarel_r081015_x ).

3 Asch, Steven M.; Kerr, Eve; Keesey, Joan; Adams, John L.; Setodji, Claude M.; Malik, Shaista; and. McGlynn, Elizabeth A. (2006). Who Is at Greatest Risk for Receiving Poor-Quality Health Care? New England Journal of Medicine. March 16, 354(11):1147-56. (hwww.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa044464).

4 R. Monina Klevens, Jonathan R. Edwards, Chesley L. Richards Jr. and others (2007). “Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002.” Public Health Reports, March-April, p. 160. (www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/hicpac/infections_deaths.pdf)

5 Scott II, R. Douglas. (March 2009). The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/Scott_CostPaper.pdf).

6 Skinner, Johnathan and Elliot S. Fisher. (2010). Reflections on Geographic Variations in U.S. Health Care. The Dartmouth Atlas of Health Care. (http://www.dartmouthatlas.org/downloads/press/Skinner_Fisher_DA_05_10.pdf).

7 URAC. Health Utilization Standards Management Standards Version 5.0, 2006  pg. 24.

8 National Committee for Quality Assurance (2004). State of Health Care Quality 2004. Executive Summary, p. 13. (http://www.ncqa.org/communications/SOMC/SOHC2004.pdf).

9 Shortell, S.M.; Schmittdiel, J.; Wang, M.C. et al. (2005). An Empirical Assessment of High-Performing Medical Groups: Results from a National Study. Medical Care Research and Review, August 2005, 62(4):407,34.

10 Institute of Medicine (1999). To Err is Human: Building a Safer Health System. (http://www.iom.edu/Object.File/Master/4/117/ToErr-8pager.pdf ).

11 Institute of Medicine (2001) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Executive Summary. (www.iom.edu/CMS/8089.aspx).

12 Institute of Medicine (2001) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Executive Summary. (www.iom.edu/CMS/8089.aspx).

13 Cathleen F. Crowley and Eric Nalder (2009). “Within health care hides massive, avoidable death toll.” Aug. 10.  (www.chron.com/disp/story.mpl/deadbymistake/6555095.html)

14 Levinson, Daniel R. (November 2010). Adverse Events in Hospitals: National Incidence Among Medicare Beneficiaries. Department of Health and Human Services Office of the Inspector General. (http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf ).

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18 URAC, Health Utilization Standards Management Standards Version 5.0, 2006  pg. 24.

19 Institute of Medicine (2001). Crossing the Quality Chasm: The IOM Health Care Quality Initiative. (www.iom.edu/CMS/8089.aspx).

20 The National Academies, Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually, Press Release, July 20, 2006. 

21 Leading The Way: A Conversation With HHS Secretary Mike Leavitt Health Affairs 27, no. 1 (2008): w52–w59 (published online 4 December 2007; 10.1377/hlthaff.27.1.w52)

22 Asch, Steven M.; Kerr, Eve; Keesey, Joan; Adams, John L.; Setodji, Claude M.; Malik, Shaista; and McGlynn, Elizabeth A. (2006). Who Is at Greatest Risk for Receiving Poor-Quality Health Care? New England Journal of Medicine. March 16, 354(11):1147-56. (www.nejm.org).

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28 National Committee for Quality Assurance (2006). New HEDIS Measures Allow Purchasers, Consumers to Compare Health Plans Resource Use in Addition to Quality.

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30 Anderson, Kristine Martin and Susan Sinclair. (2006) Easing the Burden of Quality Measures Reports. Hospital and Health Networks. (http://www.hhnmag.com/hhnmag_app/jsp/articledisplay.jsp?dcrpath=HHNMAG/PubsNewsArticle/data/2006August/060815HHN_Online_Anderson&domain=HHNMAG).

31 National Quality Forum. (2010). NQF in the Quality Landscape. (http://www.qualityforum.org/Setting_Priorities/NQF_in_the_Quality_Landscape.aspx).

32 Statement of Dr. Janet Corrigan, President and CEO of The National Quality Forum (2008). Medicare law provision will make quality front and center in Americas efforts to successfully reform our nations healthcare system.

33  National Quality Forum. Accessed on January 5, 2011. (http://qualityforum.org/About_NQF/Funding.aspx).

34 Agency for Healthcare Research and Quality (2010). National Health Care Quality Report: 2009. Highlights, pp. 1-2)

35 Robert Wood Johnson Foundation. “Pursuing Perfection:Raising the Bar for Health Care Performance.” (www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=20946)

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40 A large number of states are also experimenting with the medical home either in their Medicaid programs or in the private insurance market. Medicare will launch an eight-state demonstration project in 2009 with significant financial rewards for participating physicians. See more at Iglehart, John K. No Place Like Home -- Testing a New Model of Care Delivery N Engl J Med 2008 359: 1200-1202.

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47 Center for Medicare and Medicaid Services (2007). Physician Quality Reporting Initiative (http://www.cms.hhs.gov/pqri/ ).

48 Reference Premier demo

49 House Committee on Ways & Means, January 16, 2009. Title IV - Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act: Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act or HITECH Act

50 Section 401, Public Law 111-3.

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55 Section 3501. PPACA (http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d111:HR03590:@@@L&summ2=m&)

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65 The medical home concept has been embraced by private health plans and employers.  The Patient-Centered Primary Care Collaborative is a coalition of 300+ employers, consumer groups, patient quality organizations, health plans, labor unions, hospitals, physicians and others that have been working with local and regional organizations to launch pilot projects of the medical home concept. See more at: Patient-Centered Medical Home: Building Evidence and Momentum. A Compilation of PCMH Pilot and Demonstration Projects. ( http://www.pcpcc.net/content/pcpcc_pilot_report.pdf ).

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72 Milstein, Arnold and Elizabeth Gilbertson. American Medical Home Runs. Health Affairs, 28, no.5 (2009): 1317-1326.

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81 Section 3006.  PPACA (http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d111:HR03590:@@@L&summ2=m&).

82 Section 3002.  PPACA (http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d111:HR03590:@@@L&summ2=m&).

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85 Section 1102. Public Law 111-152

86 Section 2701. PPACA (http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d111:HR03590:@@@L&summ2=m&).

87 Federal Register. (December 12, 2010). Medicaid Program: Initial Core Set of Health Quality Measures for Medicaid-Eligible Adults. (http://www.federalregister.gov/articles/2010/12/30/2010-32978/medicaid-program-initial-core-set-of-health-quality-measures-for-medicaid-eligible-adults).

 
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Cifras de las dimensiones de un sistema de salud de alto rendimiento en Estados Unidos, 2006 y 2008

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